Docteur Yannick ROUSSANNE

Chirurgie Orthopédique
Conventionnement : Secteur 2
Carte Vitale Acceptée

Le conflit sous-acromial

Anatomie et physiopathologie

La coiffe des rotateurs est le nom donné aux muscles de l’épaule qui « coiffent » la tête de l’humérus. Ces muscles sont indispensables au bon fonctionnement de l’articulation. Ils permettent la fonction de l’épaule dans les gestes de la vie quotidienne mais également les activités sportives et de loisirs.

Ces muscles sont fixés entre l’omoplate et la partie supérieure de l’humérus.

Les tendons de la coiffe des rotateurs sont au nombre de 4 :

1. Le sous-scapulaire

2. Le sus-épineux

3. Le sous-épineux

4. Le petit rond

Les muscles de la coiffe "recentrent" la tête humérale par leur fonctionnement synergique face à la glène de la scapula et sous l'auvent acromial.

La partie antéro-supérieure de la coiffe est située sous l'acromion et le ligament acromio-coracoïdien.

L'épaule a une tendance naturelle à s'excentrer vers le haut et vers l'avant du fait de la tendance à l'affaiblissement des muscles abaisseurs de l'épaule. Ce déséquilibre est une des causes du conflit.

Il existe d'autres conflits mécaniques dans l'épaule qui sont plus rares et spécifiques (le conflit interne et le conflit postéro-supérieur ) .

Qu’est ce qu’un conflit ?

Le conflit sous-acromial est une pathologie d'origine mécanique qui résulte du frottement de la face superficielle des tendons de la coiffe sous l'auvent acromial et le ligament acromio-coracoïdien qui entraine une inflammation de la bourse du même nom. Cela entraine des douleurs mécaniques et un inconfort dans les activités de la vie quotidienne mais également dans les activités professionnelles et dans les activités de loisirs.

Le conflit est favorisé par certains sports (notamment les sports de raquette ou de lancer), par certaines professions manuelles, par certains facteurs anatomiques notamment le frottement chronique des tendons sur le bec osseux de l’acromion qui peut être plus ou moins courbe (cf schéma).

Quels sont les symptômes ?

La symptomatologie est dominée par les douleurs de l’épaule. Les douleurs peuvent survenir lors des mouvements de l’épaule. Il existe très fréquemment des douleurs la nuit qui peuvent empêcher le patient de dormir sur son épaule. Ces douleurs sont localisées au niveau de l’épaule mais peuvent irradier vers le bras ou vers le rachis cervical.

Une difficulté voire une impossibilité de réaliser certains mouvements à cause de la raideur ou de la douleur. Une perte de force qui est d’autant plus importante qu’elle est associée à une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs.

Des craquements, claquements ou sensation d’accrochage sont en rapport avec le frottement des tendons sur l’acromion.

De nombreux patients se plaignet d'un inconfort et de douleur la nuit avec des difficultés à dormir sur l'épaule et à trouver une position indolore allongés. Ils peuvent être également gênés pour la conduite et pour taper sur un clavier.

Quels sont les examens complémentaires à réaliser ?

Dans un premier temps des radiographies et une échographie permettent d'avoir une orientation diagnostic en corrélation avec l'examen clinique du chirurgien. Ces examens permettent de vérifier l’absence d’arthrose, et de confirmer ou non la présence d’une rupture tendineuse ou d’une calcification. Il s’agit du bilan de débrouillage qui sera complété le plus souvent par un arthro-scanner ou une IRM.

Si votre médecin généraliste vous oriente vers le chirurgien il pourra, afin de vous faire gagner du temps, vous prescrire ces examens complémentaires. Ceux-ci seront indispensables pour définir précisemment les gestes de réparation qui seront nécessaires au traitement.

Quels sont les traitements ?

Le traitement médical:

Dans la majorité des cas le traitement initial est médical.

Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs : ces traitements peuvent être associés entre eux et sont systématiquement proposés avant toute intervention chirurgicale.

- Une mise au repos relatif de l’épaule (pas d’immobilisation) avec arrêt des activités sportives ou de loisirs favorisant les douleurs etéventuellement arrêt de travail,

- La rééducation et la balnéothérapie,

- La prise d’antalgiques pour calmer les douleurs,

- La prise d’anti-inflammatoire en cas de poussée douloureuse peut être efficace

- La réalisation d’infiltration(s)

Le traitement chirurgical:

Si après un traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois, les douleurs persistent, le traitement chirurgical peut vous être proposé.

Un geste de décompression sous-acromial (acromioplastie) peut être indiqué. Il s'agit de rabotter la partie inferieure de l'acromion afin de diminuer le conflit entre cet os et les tendons de la coiffe des rotateurs. Ce geste est accompagné d'une bursectomie c'est à dire un nettoyage de l'espace de glissement sous-acromial. Dans le même temps on effectue une section du ligament acromio coracoïdien qui participe également au conflit et a la douleur.

Souvent le tendon du long biceps est atteint et présente des lésions importantes et qui sont reponsables en grande partie des douleurs de la partie antérieure de l'épaule qui irradient vers le bras. On effectue alors une ténotomie (section de ce tendon ) ou uneténodèse du biceps (section et réamarrage) du tendon dans la gouttière bicipitale. Ce geste n'a aucune incidence sur la fonction de l'épaule.

Ces interventions sont réalisées sous arthroscopie sous anesthésie loco-régionale.

La chirurgie de décompression sous-acromiale est une chirurgie spécialisée qui est aujourd’hui réalisée dans 99% des cas sous arthroscopie (avec une caméra) .

Votre chirurgien vous proposera la technique la plus appropriée à votre cas.


Déroulement de l'intervention

L'intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale qui est parfois associée à une anesthésie générale. Cela permet d'éviter les douleurs pendant l'intervention, d'éviter une anesthésie générale et de permettre également d'éviter les douleurs pendant une vingtaine d'heures après l'intervention.

L'intervention se déroule en position semi-assise comme si vous étiez dans un transat.

La durée de 'lintervention est variable en fonction des geste à réaliser.

Avant de remonter dans votre chambre vous passerez par la salle de réveil ou une radiographie de contrôle sera réalisée.

L’hospitalisation dure 48 heures en moyenne (vous rentrez la veille de l'intervention et sortez le lendemain matin). Certaines interventions peuvent être réalisées en chirurgie ambulatoire.

Quels sont les risques de la chirurgie ?

Votre chirurgien vous expliquera les risques spécifiques liés a ce type de chirurgie lors de la consultation. Des documents vous seront également fournis explicitant en détail tous les risques les plus fréquents liés à la chirurgie de l'épaule et à l'anesthésie (un document vous sera également donné par l'anesthésiste lors de la consultation pré-opératoire).

N'hésitez pas à poser toutes les questions lors de l'entretien médical de consultation. Il est fondamental que vous compreniez à la fois ce dont vous souffrez, ce que lechirurgien vous propose et les risques.

En dehors des risques liés à l’anesthésie, Il existe quelques risques spécifiques à ce type de chirurgie.

- Un risque de « capsulite » ou algodystrophie de l’épaule (enraidissement et douleur).

- Un risque d’infection faible mais toujours présent (2 à 5%)

- Un risque d’hématome ou de saignement post-opératoire.

Les suites de l'intervention

La durée d’hospitalisation est en moyenne de 2 jours (de 1 à 3 jours). L’intervention sous arthroscopie peut également être réalisée en chirurgie ambulatoire (entrée le matin et sortie le soir de la clinique).

L'immobilisation est réalisée dans une attelle coude au corps. Le Lendemain de l’intervention le pansement est refait par l’infirmière duservice. Il sera ensuite refait tous les 3 jours pendant 15 jours.

Dès le réveil de l'épaule, la douleur sera calmée par des antalgiques adaptés en perfusion puis en comprimés.

Dès le lendemain de l’intervention, le kinésithérapeute du service vous apprendra des exercices d'auto-rééducation que vous devrez reproduire plusieurs fois par jour (5 minutes 5 fois par jour) dès votre retour à la maison.

Vous serez également incité à sortir le bras de l’attelle en position allongée ou assise afin de mobiliser le coude, le poignet et les doigts. Vous serez autorisé à utiliser la main pour la lecture, pour manger ou vous habiller.

De retour à la maison

Une infirmière viendra vous faire les pansements 2 à 3 fois par semaine. Les stéristrips (pansements autocollants) seront enlevés à 15 jours. Votre douleur sera calmée par des antalgiques adaptés. Il faudra impérativement réaliser les exercices que l'on vous aura enseigné a la clinique 5 minutes, 5 fois par jours. Il s'agit des seuls exercices autorisées pendant les 3 premières semaines postopératoires.

L’attelle est à garder pendant 3 semaines.

Vous verrez le médecin rééducateur au 21ème jour qui examinera votre épaule, vous donnera des conseils et vous prescrira la rééducation. Il vous enseignera également quelques exercices supplémentaires que vous effectuerez à la maison seul.

Habituellement cette rééducation est effectué en ville chez votre kinésithérapeute habituel qui suivra les recommandations précises . La balnéothérapie (rééducation dans l’eau) est fortement conseillée.

La durée habituelle de la rééducation est de 3 à 4 mois après ce type d’intervention.

Vous reverrez le chirurgien au 45ème jour puis tous les 45 jours jusqu'à la fin de la rééducation.

Quelques précisions utiles ...

Durant la toilette il est conseillé de ne pas mouiller le pansement, mais vous pouvez vous laver juste avant que l'infirmière ne refasse le pansement. Celui-ci sera refait juste après la douche.

Il faut impérativement éviter les pansements occlusifs (Tegaderm, etc...) qui favorisent la transpiration et la macération et augmentent le risque d'infection locale.

La reprise de la conduite se fait entre 4 et 6 semaines en moyenne. Votre chirurgien et votre kinésithérapeute vous conseilleront et vous diront quand vous serez capable de conduire sans danger.

La reprise du travail dépend du type de profession. Pour les travailleurs de force et manuels le délai est en moyenne de 3 à 6 mois. Pour les autres professions, le travail peut être repris plus tôt.

Dans certains cas un changement de poste travail, une adaptation du poste ou une reconversion professionnelle seront à envisager. Afin que celle-ci se fasse dans les meilleures conditions il est souhaitable d'en parler avant l'intervention avec votre médecin traitant et les ervice de médecine du travail.

La reprise du sport dépend du type de sport :

La natation est autorisée précocement (45 jours) et peut faire partie à part entière de votre auto-rééducation(nager la brasse).

La course à pied est également autorisée vers le 45ème jour. La musculation est autorisée une fois les mobilités de l’épaule récupérées (environ 3 à 4 mois) dans des conditions biens précises et en évitant absolument tous les mouvements interdits . Les sports à risque peuvent être repris progressivement à partir de 6 mois.

Le médecin rééducateur, votre kinésithérapeute et votre chirurgien seront les plus à même de vous donner des conseils pour reprendre le sport en sécurité.

Polyclinique Saint Roch


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