Docteur Yannick ROUSSANNE

Chirurgie Orthopédique
Conventionnement : Secteur 2
Carte Vitale Acceptée

La coiffe des rotateurs

ANATOMIE et PHYSIOPATHOLOGIE

La coiffe des rotateurs est le nom donné aux muscles de l’épaule qui «coiffent» la tête de l’humérus. Ces muscles sont indispensables au bon fonctionnement de l’articulation. Ils permettent la fonction de l’épaule dans les gestes de la vie quotidienne mais également les activités sportives et de loisirs.

Ces muscles sont fixés entre l’omoplate et la partie supérieure de l’humérus.

Les tendons de la coiffe des rotateurs sont au nombre de 4 :

1. Le sous-scapulaire

2. Le sus-épineux

3. Le sous-épineux

4. Le petit rond

Le tendon du biceps est parfois inclus avec les tendons de la coiffe desrotateurs.Il coulisse dans sa gouttière à la partie antérieure de l’épaule pour aller se fixer au niveau du coude.

La zone de fragilité de ces tendons se trouve au niveau de leurs insertions surl’humérus (tubérosités)

Cette zone est le point de faiblesse du tendon car elle subit des contraintes mécanique en étant prise en "sandwich" entre la tête humérale et l'acromion. Elle subit également des contraintes biologiques puisque c'est une zone qui présente une vascularisation précaire et qui a des capacités de cicatrisation qui diminuent avec l'âge.

Qu’est ce qu’une tendinite de la coiffe des rotateurs ?

La tendinite des tendons de la coiffe des rotateurs est une inflammation chronique des tendons qui ne sont pas déchirés.

Elle est favorisée par certains sports (notamment les sports de raquette ou de lancer), par certaines professions manuelles, par certains facteurs anatomiques notamment le frottement chronique des tendons sur le bec osseux de l’acromion.

Les symptomes sont ceux du conflit sous acomial (Cf Conflit sous-acromial).

Le conflit postéro-supérieur: c'est une pathologie de conflit entre la face profonde des tendons de la coiffe des rotateurs et la partie postéro supérieure de la glène et du bourrelet glénoïdien. Cette pathologie est surtout rencontrée chez les sportifs de lancer (athlétisme, base-ball) et dans la pratique de certains sports "d'armer-contrer" (handball, volley-ball).

Il existe des lésions fissuraires des tendons de la coiffe qui sont liées à des traumatismes répété lors de la réalisation du geste.

La modification du geste peut permettre de résoudre les symptômes. la chirurgie est une alternative en cas de l'échec du traitement médical.

Qu’est ce qu’une rupture de la coiffe des rotateurs ?

La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs est une déchirure des tendons au niveau de leur insertion sur l’humérus. Il s’agit le plus souvent d’une usure progressive qui évolue avec le temps plutôt que d’une véritable « rupture ». le vieillissement étant un des facteurs favorisants. Cette usure, comme la tendinite peut être favorisée par le frottement chronique des tendons contre l’acromion qui forme une sorte de bec osseux lors de l’élévation du bras.

La répétition de certains mouvements notamment au-dessus de l’horizontale (activité professionnelle ou sport) peut également être un facteur favorisant.

Dans certains cas, cette rupture peut être secondaire à un traumatisme aigu (chute de sa hauteur, sport, accident de la voie publique). Il s'agit d'une "urgence" de l'épaule.

Les lésions tendineuses peuvent être transfixiantes c'est à dire que toute l'épaisseur du tendon est rompu mais elles peuvent être également partielle atteignant alors la face suerficielle ou la face profonde des tendons.

Les lésions peuvent être rétractées ou non et atteindre un ou plusieurs tendons de façon simultanées. En général les ruptures ont tendance a s'agrandir avec le temps car le tendon se retracte dans l'axe du corps musculaire.

Un muscle dont l'insertion dont l'insertion tendineuse n'est plus attachée involue et se transforme progressivement en graisse. ce phénomène est irréversible et explique que certaines lésions soient irréparables. Dans ce cas un traitement palliatif comme la mise en place d'une prothèse inversée peut permettre de retrouver la fonction de l'épaule sans avoir a réparer les tendons de la coiffe .

Le tendon du long biceps est presque toujours atteint lorsque les autres tendons de la coiffe des rotateurs sont touchés (tendinite, calcification et rupture). Dans ces cas, il coulisse très difficilement dans sa gouttière et est responsable d’une grande partie des douleurs. (Cf Pathologie du long Biceps).

Quels sont les symptômes ?

La symptomatologie est dominée par les douleurs de l’épaule. Les douleurs peuvent survenir lors des mouvements de l’épaule. Il existe très fréquemment des douleurs la nuit qui peuvent empêcher le patient de dormir sur son épaule. Ces douleurs sont localisées au niveau de l’épaule mais peuvent irradier vers le bras ou vers le rachis cervical.

Une difficulté voire une impossibilité de réaliser certains mouvements à cause de la raideur ou de la douleur. Une perte de force qui est d’autant plus importante qu’il existe une rupture des tendons.

Des craquements, claquements ou sensation d’accrochage qui sont en rapport avec le frottement des tendons sur l’acromion.

Quels sont les examens complémentaires à réaliser ?

Dans un premier temps des radiographies et une échographie permettent d'avoir une orientation diagnostic en corrélation avec l'examen clinique du chirurgien. Ces examens permettent de vérifier l’absence d’arthrose, et de confirmer ou non la présence d’une rupture tendineuse ou d’une calcification. Il s’agit du bilan de débrouillage qui sera complété le plus souvent par un arthro-scanner ou une IRM.

Si votre médecin généraliste vous oriente vers le chirurgien il pourra, afin de vous faire gagner du temps, vous prescrire ces examens complémentaires. Ceux-ci seront indispensables pour définir précisemment les gestes de réparation qui seront nécessaires au traitement.

Quels sont les traitements ?

Le traitement médical:

Dans la majorité des cas c'est le traitement initial.

Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs : ces traitements peuvent être associés entre eux et sont systématiquement proposés avant toute intervention chirurgicale.

- Une mise au repos relatif de l’épaule (pas d’immobilisation) avec arrêt des activités sportives ou de loisirs favorisant les douleurs et éventuellement arrêt de travail,

- La rééducation et la balnéothérapie,

- La prise d’antalgiques pour calmer les douleurs,

- La prise d’anti-inflammatoire en cas de poussée douloureuse peut être efficace

- La réalisation d’infiltration

La rupture traumatique des tendons de la coiffe est la situation où l'option chirurgicale est quasi systématiquement proposée d'emblée. C'est une "urgence" de l'épaule dans la mesure ou les tendons doivent être réparés avant de se retracter.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL:

Si après un traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois et en l'absence d'amélioration, mais surtout en fonction de l'âge du patient, de sa demande fonctionnelle mais aussi des lésions présentes , le traitement chirurgical peut vous être proposé.

Le traitement chirurgical sera adapté au lésions retrouvées lors de l'intervention au cas par cas.

- Les tendinopathies non rompues (hors calcifications)

Un geste de décompression sous-acromial (acromioplastie) peut être indiqué. Il s'agit de raboter la partie inferieure de l'acromion afin de diminuer le conflit entre cet os et les tendons de la coiffe des rotateurs. Ce geste est accompagné d'une bursectomie c'est à dire un nettoyage de l'espace de glissement sous-acromial. Dans le même temps on effectue une section du ligament acromio-coracoïdien qui participe également au conflit et a la douleur.

Souvent le tendon du long biceps est atteint et présente des lésions importantes et qui sont reponsables en grande partie des douleurs de la partie antérieure de l'épaule qui irradient vers le bras. On effectue alors une ténotomie (section de ce tendon ) ou une ténodèse du biceps (section et réamarrage) du tendon dans la gouttière bicipitale. Ce geste n'a aucune incidence sur la fonction de l'épaule.

Ces interventions sont réalisées sous arthroscopie sous anesthésie loco-régionale.

-Les ruptures de la coiffe des rotateurs

Le traitement sera adapté par le chirurgien en fonction des lésions (taille, siège, extension) mais aussi de l'âge du patient et de l'état des muscles de la coiffe

- La réparation du (ou des) tendon(s) est réalisée sous arthroscopie grâce à des ancres miniaturisées sur lesquelles sont fixés des fils très résistants qui permettent de réinsérer les tendons sur l'os et leur cicatrisation.

- Une acromioplastie et un geste sur le biceps (ténotomie ou ténodèse) sont le plus souvent associés.

- Lorsque le tendon n'est pas réparable des gestes palliatifs peuvent permettre de diminuer la douleur. Il s'agit essentiellement de réaliser une ténotomie du long biceps.

- En dernier recours, et dans certains cas (épaule paralytique, association à une arthrose) la mise en place d'une prothèse inversée peut être nécessaire (cf chapitre prothèse d’épaule).

La chirurgie de de la coiffe des rotateurs est une chirurgie spécialisée qui est aujourd’hui réalisée dans 99% des cas sous arthroscopie (avec une caméra) .

Votre chirurgien vous proposera la technique la plus appropriée à votre cas.

Déroulement de l'intervention

L'intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale qui est parfois associée à une anesthésie générale. Cela permet d'éviter les douleurs pendant l'intervnetion, d'eviter une anesthésie générale et de permettre également d'éviter les douleurs pendant une vingtaine d'heures après l'intervention.

L'intervention se déroule en position semi-assise comme si vous étiez dans un transat.

La durée de 'lintervention est variable en fonction des geste à réaliser.

Avant de remonter dans votre chambre vous passerez par la salle de réveil ou une radiographie de contrôle sera réalisée.

L’hospitalisation dure 48 heures en moyenne (vous rentrez la veille de l'intervention et sortez le lendemain matin). Certaines interventions peuvent être réalisées en chirurgie ambulatoire.

Quels sont les risques de la chirurgie ?

Votre chirurgien vous expliquera les risques spécifiques liés a ce type de chirurgie lors de la consultation. Des documents vous seront également fournis explicitant en détail tous les risques les plus fréquents liés à la chirurgie de l'épaule et à l'anesthésie (un document vous sera également donné par l'anesthésiste lors de la consultation pré-opératoire).

N'hésitez pas à poser toutes les questions lors de l'entretien médical de consultation. Il est fondamental que vous compreniez à la fois ce dont vous souffrez, ce que lechirurgien vous propose et les risques.

En dehors des risques liés à l’anesthésie, Il existe quelques risques spécifiques à ce type de chirurgie.

- La « non-cicatrisation des tendons », qui est d’autant plus fréquente que la rupture est ancienne, qu’elle est de grande taille, que le patient est âgé (plus de 65 à 70 ans) et enfin que le patient est fumeur. Il faut savoir que la non cicatrisation des tendons ne correspond pas forcément avec le résultat fonctionnel. Même en cas de « re-rupture » les douleurs sont le plus souvent améliorées ou disparaissent complètement.

- Un risque de « capsulite » ou algodystrophie de l’épaule (enraidissement et douleur).

- Un risque d’infection faible mais toujours présent (2 à 5%)

- Un risque d’hématome ou de saignement post-opératoire.

Les suites de l'intervention

La durée d’hospitalisation est en moyenne de 2 jours (de 1 à 3 jours). L’intervention sous arthroscopie peut également être réalisée en chirurgie ambulatoire (entrée le matin et sortie le soir de la clinique).

L'immobilisation est réalisée dans une attelle coude au corps (ou d'abduction) pendant 3 à 6 semaines. Le Lendemain de l’intervention le pansement est refait par l’infirmière du service. Il sera ensuite refait tous les 3 jours pendant 15 jours.

Dès le réveil de l'épaule, la douleur sera calmée par des antalgiques adaptés en perfusion puis en comprimés.

Dès le lendemain de l’intervention, le kinésithérapeute du service vous apprendra des exercices d'auto-rééducation que vous devrez reproduire plusieurs fois par jour (5 minutes 5 fois par jour) dès votre retour à la maison.

Vous serez également incité à sortir le bras de l’attelle en position allongée ou assise afin de mobiliser le coude, le poignet et les doigts. Vous serez autorisé à utiliser la main pour la lecture, pour manger ou vous habiller.

De retour à la maison

Une infirmière viendra vous faire les pansements 2 à 3 fois par semaine. Les stéristrips (pansements autocollants) seront enlevés à 15 jours. Votre douleur sera calmée par des antalgiques adaptés. Il faudra impérativement réaliser les exercices que l'on vous aura enseigné a la clinique 5 minutes, 5 fois par jours. Il s'agit des seuls exercices autorisées pendant les 3 premières semaines postopératoires.

L’attelle est à garder pendant 3 à 6 semaines en fonction du type d’intervention (3 semaines en cas d’acromioplastie seule, jusqu’à 6 semaines en cas de réparation de la coiffe des rotateurs).

Vous verrez le médecin rééducateur au 21ème jour qui examinera votre épaule, vous donnera des conseils et vous prescrira la rééducation. Il vous enseignera également quelques exercices supplémentaires que vous effectuerez à la maison seul.

Habituellement cette rééducation est effectué en ville chez votre kinésithérapeute habituel qui suivra les recommandations précises . La balnéothérapie (rééducation dans l’eau) est fortement conseillée.

La durée habituelle de la rééducation est de 3 à 6 mois après ce type d’intervention.

Vous reverrez le chirurgien au 45ème jour puis tous les 45 jours jusqu'à la fin de la rééducation.

Quelques précisions utiles ...

Durant la toilette il est conseillé de ne pas mouiller le pansement, mais vous pouvez vous laver juste avant que l'infirmière ne refasse le pansement. Celui-ci sera refait juste après la douche.

Il faut impérativement éviter les pansements occlusifs (Tegaderm, etc...) qui favorisent la transpiration et la macération et augmentent le risque d'infection locale.

La reprise de la conduite se fait entre 2 et 3 mois en moyenne. Votre chirurgien et votre kinésithérapeute vous conseilleront et vous diront quand vous serez capable de conduire sans danger.

La reprise du travail dépend du type de profession. Pour les travailleurs de force et manuels le délai est en moyenne de 4 à 6 mois. Pour les autres professions, le travail peut être repris plus tôt. Dans certains cas un changement de poste travail, une adaptation du poste ou une reconversion professionnelle seront à envisager. Afin que celle-ci se fasse dans les meilleures conditions il est souhaitable d'en parler avant l'intervention avec votre médecin traitant et les ervice de médecine du travail.

La reprise du sport dépend du type de sport :

La natation est autorisée précocement (45 jours) et peut faire partie à part entière de votre auto-rééducation (nager la brasse).

La course à pied est également autorisée vers le 45ème jour. La musculation est autorisée une fois les mobilités de l’épaule récupérées (environ 3 à 4 mois) dans des conditions biens précises et en évitant absolument tous les mouvements interdits . Les sports à risque peuvent être repris progressivement à partir de 6 mois.

Le médecin rééducateur, votre kinésithérapeute et votre chirurgien seront les plus à même de vous donner des conseils pour reprendre le sport en sécurité.

  • On doit m'opérer de l'épaule

    L’épaule est une articulation complexe soumise à de fortes contraintes. En dehors de la traumatologie, la chirurgie de l’épaule intervient soit sur les tendons de la coiffe des rotateurs, soit sur l’arthrose de l’épaule (omarthrose).

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Polyclinique Saint Roch


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