Docteur Yannick ROUSSANNE

Chirurgie Orthopédique
Conventionnement : Secteur 2
Carte Vitale Acceptée

Instabilité de l'épaule/ luxation

Anatomie et physiopathologie

La tête de l’humérus peut être assimilée à une portion de sphère et la glène de l’omoplate est une surface presque plane. Pour simplifier, l’articulation de l’épaule peut être comparée à un pamplemousse qui serait posé sur une soucoupe à café ! Cette articulation est donc extrèmement instable.

Pour compenser ce manque de stabilité osseuse, l'articulation est renforcée par des éléments de stabilisation qui sont :

- Le bourrelet glénoïdien (labrum),

- La capsule articulaire (enveloppe de l’articulation)

- Les ligaments (renforcements de la capsule)

- Les muscles.

Lorsque se produit une luxation d’épaule, le déplacement de la tête humérale peut entraîner plusieurs types de lésions :

- Arrachement du bourrelet glénoïdien (lésion de Bankart),

- Distension de la capsule et des ligaments,

- Lésion osseuse : fracture de la glène ou de l’humérus.

Ces lésions ont tendance à favoriser les récidives de luxation.

L’instabilité de l’épaule se présente habituellement selon deux tableaux distincts :

La luxation aigue d’épaule : c’est le « déboitement de l’épaule » :

Elle survient dans un contexte le plus souvent traumatique entraînant une douleur brutale de l’épaule (+/- un craquement). Le patient consulte alors en urgence. Le diagnostic suspecté par l’examen clinique et confirmé par une radiographie. Le traitement consiste à remettre en place la tête de l’humérus. On parle de réduction de la luxation. Cette manoeuvre peut être faite sous simples calmants ou lors d’une courte anesthésie générale. Le patient est ensuite immobilisé dans une attelle coude au corps pour une durée de 2 à 6 semaines. Après ce délai, la rééducation est débutée. Lors de cet épisode aigu, il n’y a pas lieu de réaliser d’intervention chirurgicale en urgence sauf dans certains cas très particuliers.

L'instabilité chronique d’épaule : correspond à la récidive des épisodes de luxation. Elle se manifeste sous différentes formes:

- L’appréhension: il s’agit d’un patient n’ayant « plus confiance en son épaule », il a peur qu’elle se déboite à nouveau. Parfois le patient sent que son épaule «part» sans qu’elle se déboite vraiment. Cette appréhension peut être ressentie lors de la pratique sportive ou lors de la réalisation de certains gestes de la vie quotidienne.

- Des douleurs de l’épaule ou une sensation d’endormissement des doigts ou de la main.

- La mobilité de l’épaule est très souvent normale

- Parfois les symptômes sont plus discrets et la douleur peut être le seul symptôme ressenti. On parle alors « d’épaule douloureuse et instable » (EDI).

Qu’est ce qu’une Luxation de l'épaule ?

La luxation d’épaule se définit comme la perte de contact entre la tête de l’humérus et la glène de l’omoplate. La tête humérale « n’est plus à sa place » bloquée en avant de la glène de l’omoplate. Les luxations les plus fréquentes sont les luxations antérieures (95% des cas). Dans 5% des cas la luxation peut être postérieure. Elle survient en cas de traumatisme à haute énergie (sportif le plus souvent, accident de la voie publique, chutes…) ou dans un contexte particulier (crise d’épilepsie,électrocution).

Qu’est ce qu’une instabilité chronique de l’épaule ?

L’épisode de luxation peut être isolé mais parfois il peut se reproduire; on parle alors d’instabilité chronique de l’épaule. L’instabilité chronique est invalidante car les épisodes de luxation surviennent parfois lors d’activités de la vie quotidienne. Les épisodes récurrents peuvent conduire au développement d’une usure précoce de l’articulation (arthrose).

Il peut s'agir aussi de subluxations c'est à dire que l'épaule ne sort pas complètement mais cela est très gênant dans les activités de la vie quotidienne ou lors des activités sportives.Quels sont les sports à risque ?

Les sports à risque de luxation et d’instabilité sont les sports d’armer-contré et les sports de contact.

Quels sont les examens complémentaires à réaliser ?

Dans un premier temps des radiographies permettent d'avoir une orientation diagnostique en corrélation avec l'examen clinique du chirurgien. Il s’agit du bilan de débrouillage qui sera complété le plus souvent par un arthro-scanner ou une IRM.

Si votre médecin généraliste vous oriente vers le chirurgien il pourra, afin de vous faire gagner du temps, vous prescrire ces examens complémentaires. Ceux-ci seront indispensables pour définir précisemment les gestes de réparation qui seront nécessaires au traitement.

Quels sont les traitements ?

Le traitement médical:

dans la majorité des cas c'est le traitement lors d'un premier épisode de luxation traumatique. Il consiste à réduire la luxation et a immobiliser l'épaule dans une attelle spécifique. La durée de l'immobilisation dépend de l'âge du patient . La rééducation visant à muscler l’épaule peut dans certains cas, être suffisante pour obtenir une épaule stable dans la vie quotidienne ou pour la pratique de certains sports surtout si il n’y a eu qu’un seul épisode de luxation.

Le traitement chirurgical:

à partir de la deuxième récidive le traitement médical est voué à l'échec et le traitement chirurgical devient nécessaire.

Le traitement chirurgical sera adapté au patient (âge, pratique sportive, lésions présentes sur les examens complémentaires).

La chirurgie de stabilisation de l’épaule est une chirurgie spécialisée qui fait appel à deux grands types de technique. Votre chirurgien vous proposera la technique la plus appropriée à votre cas.

-La butée coracoïdienne : Cette intervention consiste à détacher un morceau d’os (la coracoïde) et à le refixer sur le bord antérieur de la glène afin d’obtenir un effet butée qui s'opposera à ce que la tête humérale ne reparte en avant de la glène. Cette butée est fixée par une ou deux vis. Elle est réalisée au travers d’une incision à la face antérieure de l’épaule de 5 cm environ.

Depuis quelques années, cette technique peut également être réalisée sous arthroscopie par un chirurgien entrainé et formé. Votre chirurgien vous proposera cette technique si les lésions de votre épaule permettent de la réaliser.

-La réinsertion du bourrelet glénoidien (technique de Bankart) qui est réalisée aujourd’hui sous arthroscopie (vidéochirurgie) en faisant 2 ou 3 petites incisions de quelques millimètres. L’objectif de cette intervention est de retendre les ligaments distendus de l’épaule et de refixer le bourrelet glénoïdien à l’aide d’ancres (le plus souvent résorbables) sur lesquelles sont fixés des fils très résistants.

Votre chirurgien vous proposera la technique la plus appropriée à votre cas.

Déroulement de l'intervention

L'intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale associée à une anesthésie générale. Cela permet d'éviter les douleurs pendant une vingtaine d'heures après l'intervention.

L'intervention se déroule en position semi-assise comme si vous étiez dans un transat.

La durée de 'lintervention est variable en fonction des geste à réaliser.

Avant de remonter dans votre chambre vous passerez par la salle de réveil ou une radiographie de contrôle sera réalisée.

L’hospitalisation dure 48 heures en moyenne (vous rentrez la veille de l'intervention et sortez le lendemain matin). Certaines interventions peuvent être réalisées en chirurgie ambulatoire.

Quels sont les risques de la chirurgie ?

En dehors des risques liés à l’anesthésie, Il existe quelques risques spécifiques à ce type de chirurgie.

- Le premier est la récidive de luxation malgré l’intervention. Ce risque est inférieur à 5% et survient surtout lors de nouveaux traumatismes sportifs en cas de butée coracoïdienne.

- Le risque d’infection faible, mais toujours présent.

- Pour la butée, plus spécifiquement il existe un risque d’hématome postopératoire, de non consolidation ou de lyse (= disparition) de la butée. La(les) vis peut(peuvent) également s'arracher ou se casser.

- Pour le Bankart, il existe un risque exceptionnel de migration (déplacement) d’une ancre.

N'hésitez pas à poser toutes les questions lors de l'entretien médical de consultation. Il est fondamental que vous compreniez à la fois ce dont vous souffrez, ce que lechirurgien vous propose et les risques.

Les suites de l'intervention

La durée d’hospitalisation est en moyenne de 2 jours (de 1 à 3 jours). L’intervention de Bankart sous arthroscopie peut également se réaliser en chirurgie ambulatoire (entrée le matin et sortie le soir de la clinique).

Le patient est immobilisé par une attelle coude au corps pendant 3 à 6 semaines.

Le Lendemain de l’intervention le pansement est refait par l’infirmière du service. La douleur sera calmée par des antalgiques adaptés en perfusion puis en comprimés.

Le Lendemain de l’intervention le pansement est refait par l’infirmière du service. Il sera ensuite refait tous les 3 jours pendant 15 jours.

Dès le réveil de l'épaule, la douleur sera calmée par des antalgiques adaptés en perfusion puis en comprimés.

Vous serez également incité à sortir le bras de l’attelle en position allongée ou assise afin de mobiliser le coude, le poignet et les doigts. Vous serez autorisé à utiliser la main pour la lecture, pour manger ou vous habiller.

De retour à la maison

Une infirmière viendra vous faire les pansements 2 à 3 fois par semaine. Les stéristrips (pansements autocollants) seront enlevés à 15 jours. Votre douleur sera calmée par des antalgiques adaptés.

L’attelle est à garder pendant 3 à 4 semaines en cas de butée et pendant 3 à 6 semaines en cas de Bankart sous arthroscopie.

Vous verrez le médecin rééducateur au 21ème jour qui examinera votre épaule, vous donnera des conseils et vous prescrira la rééducation. Habituellement la rééducation est effectué en ville chez votre kinésithérapeute habituel qui suivra les recommandations précises de votre chirurgien. Il vous enseignera également quelques exercices supplémentaires que vous effectuerez à la maison seul. La balnéothérapie (rééducation dans l’eau) est fortement conseillée.

La durée de rééducation est de 4 à 6 mois après ce type d’intervention.

Vous reverrez le chirurgien au 45ème jour puis tous les 45 jours jusqu'à la fin de la rééducation avec des contrôles cliniques et radiographiques.

Quelques précisions utiles ...


Durant la toilette il est conseillé de ne pas mouiller le pansement, mais vous pouvez vous laver juste avant que l'infirmière ne refasse le pansement. Celui-ci sera refait juste après la douche.

Il faut impérativement éviter les pansements occlusifs (Tegaderm, etc...) qui favorisent la transpiration et la macération et augmentent le risque d'infection locale.

La reprise de la conduite se fait entre 6 sem et 3 mois en moyenne. Votre chirurgien et votre kinésithérapeute vous conseilleront et vous diront quand vous serez capable de conduire sans danger.

La reprise du travail dépend du type de profession. Pour les travailleurs de force et manuels le délai est en moyenne de 3 à 6 mois. Pour les autres professions, le travail peut être repris plus tôt.

Dans certains cas un changement de poste travail, une adaptation du poste ou une reconversion professionnelle seront à envisager. Afin que celle-ci se fasse dans les meilleures conditions il est souhaitable d'en parler avant l'intervention avec votre médecin traitant et les ervice de médecine du travail.

La reprise du sport dépend du type de sport :

La natation est autorisée précocement (45 jours) et peut faire partie à part entière de votre auto-rééducation(nager la brasse).

La course à pied est également autorisée vers le 45ème jour. La musculation est autorisée une fois les mobilités de l’épaule récupérées (environ 3 à 4 mois) dans des conditions biens précises et en évitant absolument tous les mouvements interdits . Les sports à risque peuvent être repris progressivement à partir de 6 mois.

Le médecin rééducateur, votre kinésithérapeute et votre chirurgien seront les plus à même de vous donner des conseils pour reprendre le sport en sécurité.

Polyclinique Saint Roch


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