Site des urologues de la polyclinique de Picardie Amiens

Les traitements des calculs en général

 Différents moyens thérapeutiques sont à notre disposition.

 

LES MOYENS THERAPEUTIQUES

 

1) Le traitement médical

 

Il comporte un traitement bien codifié de la colique néphrétique et un traitement spécifique en fonction de la nature chimique du calcul en cause.

 

a) Traitement de la colique néphrétique

 

Si vous avez posé vous même le diagnostic car vous avez déjà eu des crises, des moyens simples peuvent être entrepris à domicile.

 

  • Restriction hydrique afin de ne pas mêtre le rein sous pression

  • Antispasmodiques (Spasfon*) et  anti-inflammatoires (Profenid*, Nifluril*, Voltarène*)

  • Filtrer les urines afin de pouvoir faire une analyse chimique de la lithiase (dans un filtre à café par exemple)

 

Le plus souvent, ce traitement suffit et le calcul va s'éliminer spontanément..

 

En cas de crise hyperalgique ou récidivante ou si vous ne connaissez pas ce type de douleurs, une consultation auprès d'un médecin devient indispensable. Le traitement par voie inta veineuse peut alors devenir nécessaire.

 

La colique néphrétique fébrile est une urgence urologique nécessitant une hospitalisation. Une antibiothérapie à large spectre est indispensable. Le drainage des urines infectées par pose d'une sonde est le seul moyen d'éviter les gravissimes septicémies à germes Gram encore parfois mortelles.

 

 

 

En dehors d'une crise, le traitement est bien différent.

 

b) L'augmentation du débit urinaire

 

Il fait partie du traitement de fond de la lithiase urinaire en dehors de la crise. C'est une mesure simple et des plus efficaces à la fois pour éliminer un calcul en place et pour éviter une récidive. Il faut un apport hydrique suffisant (2 à 3 litres par jour) et réparti sur le nycthémère pour maintenir un débit urinaire supérieur à 2 litres par jour.

Une étude récente a démontré que les pa tients urinant plus de 2 litres par jour, ne refaisaient jamais de calcul.

 

Le type de boissons conseillées varie en fonction du calcul à traiter. Mises à part les boissons alcalinisantes particulières, les eaux de ville ont le plus souvent les qualités minérales requises mais il faut veiller au taux de calcium qui doit être le plus bas possible (Ca < 100 mg/l comme pour l'Evian ou la Volvic).

 

c) Traitement médical de la lithiase urique

 

Alcalinisation des urines

 

Les calculs d'acide urique ne se forment pas si le pH urinaire est égal à 6,5. L'objectif est donc de maintenir un pH à 6,5 pour éviter la formation de calculs et d'arriver à un pH supérieur à 6,5 pour dissoudre les calculs en place. Il existe différents agents alcalinisants à répéter dans le nycthémère :

- le bicarbonate de soude : en poudre ou mieux, sous forme de Vichy Célestins (1 litre par jour),

- le citrate de sodium ou de potassium : Foncitril* 4000 (3 sachets par jour),

 

La conduite du traitement alcalinisant nécessite quatre impératifs :

- le calcul ne doit pas être obstructif pour être baigné d'urines alcalines,

- il faut vérifier l'efficacité de l'alcalinisation en contrôlant trois fois par jour le pH urinaire par bandelette. Il doit être supérieur ou égal à 6,5,

- il faut rechercher une infection urinaire qui impose l'arrêt du traitement et la prescription d'antibiotiques,

- il faut éviter l'apport sodé des sels alcalinisants chez les sujets hypertendus ou en insuffisance cardiaque.

 

Le régime

 

C'est un traitement au long cours. Il doit être hypocalorique, pauvre en purines et donc hypoprotidique. Les aliments à éviter sont les charcuteries, les abats, les crustacés.

 

 

 

d) Traitement médical de la lithiase calcique

 

Il ne permet pas la dissolution des calculs mais peut éviter leur récidive.

 

La lithiase calcique avec hypercalciurie

 

Les boissons utilisées doivent être pauvres en calcium (Volvic*, Evian*). Les aliments riches en calcium (lait, fromages, épinards) sont à éviter (on accepte un produit laitier par repas, pas plus). Certains médicaments sont à proscrire car ils élèvent la calciurie : la vitamine D, la vitamine A, les gels d'alumine.

 

La lithiase calcique avec hyperoxalurie

Le traitement repose sur la diurèse abondante, le régime excluant les aliments riches en oxalate (rhubarbe, cacao, thé, oseille, betterave...).

 

 

 

TRAITEMENT CHIRURGICAL

 

 

Le traitement des calculs du haut appareil a été radicalement transformé par l'apparition des techniques de lithotritie extra-corporell e et percutanée, et par l'urétéroscopie souple avec possibilité de vaporiser la lithiase au laser.

 

Nous possédons à la polyclinique de Picardie l'ensemble de ces techniques afin de traiter au mieux les patients.

 

Après une brève description des différentes méthodes, nous décrirons les indications habituelles. .

 

A) Lithotritie extracorporelle

 

                                  

                                         

 

 

 

Cette technique permet la fragmentation et l'élimination des calculs sans intervention directe. Le principe du traitement repose sur l'effet physique d'une onde de choc qui est focalisée sur le calcul.

 

Chaque traitement consiste habituellement en 1500 à 3000 coups pour une durée de traitement de 30 à 45 minutes. La lithotritie extracorporelle entraîne en général une hospitalisation de 0 ou 1 jour.

Le principe est de fragmenter le calcul, les fragments s'éliminant dans les jours ou les semaines qui suivent et pouvant être recueillis par filtration des urines.

Les complications du traitement sont minimes. Le plus grand risque étant l'apparition d'une crise de colique néphrètique par migration d'un des fragments.

 

Les patients présentant d es calculs volumineux (supérieurs à 25 mm) nécessitent la pose d'une sonde urétérale en double J avant le traitement, pour éviter l'obstruction due à l'abondance des fragments. L'empierrement urétéral disparaît spontanément dans la quasi-totalité des cas.

 

Au total :

Les résultats dépendent essentiellement de la composition, c'est-à-dire de la dureté et du volume des calculs mais aussi de leur position dans le rein ou dans l'uretère. En cas de mauvaise fragmentation ne permettant pas l'élimination spontanée des fragments, une ou des séances complémentaires peuvent être nécessaires. Elles doivent être faites à au moins un mois d'intervalle pour diminuer le risque potentiel de lésion néphronique.

L'efficacité varie de 60 à 85%.

 

 

 

B) La chirurgie percutanée

 

 

 

                                            

 

 

Il s'agit, après ponction directe des cavités rénales, de dilater le trajet ainsi créé pour pouvoir introduire dans le rein un système optique dont le diamètre est d'environ 1 cm. Ce système permet de voir l'intérieur des cavités et de fragmenter, sous contrôle de la vue, les calculs intrarénaux. Cette technique ne concerne plus guère que les calculs volumineux (dont le plus grand diamètre est supérieur à 30 mm) et la fragmentation se fait le plus souvent à l'aide d'ultrasons.

Après l'intervention, on laisse une sonde de néphrostomie pendant 3 à 4 jours. Cette technique res te employée quand les calculs sont volumineux, surtout quand les cavités rénales sont dilatées. Les complications, rares, sont essentiellement hémorragiques. L'intervention se fait sous anesthésie générale ou parfois péridurale. La durée de séjour est donc de 3 à 4 jours.

 

C) L'urétéroscopie

 

                           

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La miniaturisation des instruments, et surtout des optiques, a permis de fabriquer des instruments dont le diamètre externe est de 2 à 4 mm et qui peuvent donc être introduits dans l'uretère par voie rétrograde. Après une éventuelle dilatation du méat urétéral, l'urétéroscope est monté dans l'uretère jusqu'au niveau du calcul. Les urétéroscopes actuels sont rigides ou flexibles, et ils permettent le traitement des calculs de l'uretère sous contrôle de la vue. Les calculs de petit diamètre sont extraits en une pièce à l'aide d'un panier introduit par l'appareil tandis que les calculs plus volumineux (dont le diamètre est supérieur à 7 ou 8 mm) sont fragmentés dans l'uretère avant d'être extraits. Cette lithotritie intra-urétérale peut être faite soit par le laser pulsé soit par ondes de choc locales. L'urétéroscopie se fait généralement sous anesthésie génèrale. Cette technique est la plus efficace pour les calculs de l'uretère distal où le taux de succès est de 98%. Les complications, rares, sont essentiellement des perforations urétérales qui ne posent en général pas de problème, si on laisse en place une sonde urétérale interne pendant une ou deux semaines ap rès l'intervention. L'intervention se fait au cours d'une hospitalisation de un à deux jours.

 

D) La chirurgie ouverte

Elle n'est plus guère indiquée que dans le traitement des calculs coralliformes complets et dans le traitement des causes urologiques de la lithiase : syndrome de la jonction pyélo-urétérale, sténose urétérale acquise, reflux vésico-urétéral, sclérose ou adénome de prostate responsable de calculs vésicaux...

 

E) Les manœuvres "auxiliaires"

 

Il s'agit de gestes plus ou moins invasifs, nécessitant parfois une anesthésie locorégionale, qui accompagnent environ 10% des traitements par lithotritie extracorporelle, soit pour faciliter cette lithotritie soit pour traiter un échec ou une complication.

 

a) Mise en place de sonde urétérale interne (sonde en double J)

C'est la mise en place d'une sonde en double J, en cas de calcul obstructif de l'uretère ou en cas de volumineux calcul rénal (pour éviter une obstruction secondaire par empierrement). Elle doit être systématique en cas de lithotritie sur rein unique ou de traitement bilatéral simultané.

b) Le "flush"

Cette technique consiste à repousser les calculs de l'uretère lombaire dans le rein et à mettre en place une sonde en double J avant la lithotritie extracorporelle. Cette technique est essentiellement indiquée dans les calculs obstructifs, et le traitement après refoulement du calcul dans les cavités rénales permet souvent d'obtenir une meilleure fragmentation qu'un traitement fait sur un calcul enclavé dans l'uretère.

 

INDICATIONS

 

A) Calculs de l'uretère

 

L'examen initial d'un malade ayant un calcul urétéral doit d'abord évaluer la probabilité d'élimination spontanée du calcul. La taille et le siège du calcul sont les facteurs les plus importants. La probabilité globale d'expulsion spontanée d'un calcul urétéral est de 80% et sa largeur est le critère essentiel : un calcul de 5 mm de large a 55% de chances d'être expulsé dans l'année alors qu'un calcul de plus de 8 mm de large n'a aucune chance d'expulsion. Un calcul de l'uretère pelvien de 4 mm, sans infection associée, a 90% de chances d'être expulsé spontanément en moins d'un mois. Ainsi, les calculs de l'uretère non obstructifs et non ou peu symptomatiques peuvent être simplement surveillés dans l'attente d'une expulsion spontanée, et les symptômes douloureux éventuels traités par une combinaison d'antalgiques et d'anti-inflammatoires.

 

Le traitement chirurgical concerne donc essentiellement les calculs, symptomatiques ou pas, ne paraissant pas pouvoir être expulsés spontanément, ou les calculs s'accompagnant de complications : obstruction urétérale prolongée, infection ou colique néphrétique sévère. Les indications dépendent du siège du calcul, de sa taille et de sa composition, du degré d'obstruction et de l'état de l'uretère (interventions antérieures, irradiation rétropéritonéale...).

Les calculs radiotransparents, le plus souvent faits d'acide urique, sont traités par l'alcalinisation des urines.

 

Choix du mode de traitement :

L'intérêt principal des nouvelles techniques se trouve surtout dans la possibilité de les associer de façon variable, successivement ou simultanément, pour offrir à chaque malade le schéma thérapeutique le mieux adapté. Mais cette souplesse tactique sans précédent, apportée par la maîtrise de ces différentes méthodes, implique, d'une par t, une connaissance des techniques d'endo-urologie qui ne peut être en pratique que l'apanage d'un chirurgien urologue, d'autre part, la disponibilité d'un plateau technique spécialisé.

 

La place de la chirurgie ouverte et des manipulations endoscopiques à l'aveugle est appelée à devenir marginale.

 

La dissolution chimique des calculs de l'uretère concerne essentiellement les calculs d'acide urique non compliqués. La dissolution est obtenue par alcalinisation des urines.

 

Les résultats de notre expérience et les données de la littérature nous font actuellement proposer les indications suivantes :

 

Calculs de l'uretère proximal (lombaire)

Le traitement de choix est la lithotritie extracorporelle, soit sur le calcul in situ le plus souvent, soit après mobilisation rétrograde du calcul (après flush de la lithiase) si le calcul est obstructif et/ou enclavé (il est donc traité dans les cavités rénales).

 

Calculs de l'uretère distal (pelvien)

Avec l'expérience et une technique rigoureuse, l'urétéroscopie permet d'obtenir 95% de succès ; c'est donc le traitement de première intention. La lithotritie extracorporelle, bien que possible, n'est pas le meilleur traitement pour les calculs de l'uretère distal.

Il faut noter que l'effet des ondes de choc sur l'ovaire de la femme en période d'activité génitale est inconnu et que le risque tératogène potentiel impose, actuellement, de considérer la femme jeune comme une contre-indication à cette technique (pour les calculs de l'uretère pelvien).

 

 

B) Calculs du rein

 

1. Les petits calculs du rein, caliciels inférieurs, asymptomatiques, ne néc essitent probablement aucun traitement.

2. La quasi-totalité des calculs du rein sont accessibles à la lithotritie extracorporelle avec un taux de succès qui dépend du volume calculeux mais qui avoisine 80% pour les calculs inférieurs à 2 cm. Les calculs dont le diamètre est compris entre 20 et 30 mm doivent être traités après mise en place d'une sonde urétérale interne qui prévient l'obstruction par empierrement.

3 . Les calculs de plus de 30 millimètres sont au mieux traités par néphrolithotomie percutanée, surtout si les cavités sont dilatées. Dans certains cas (patients âgés, fragiles) on peut préférer un traitement planifié par lithotritie extracorporelle itérative sous couvert d'une sonde urétérale en double J. L’urétéroscopie souple avec destruction de la lithiase au laser est aussi une technique de choix alternative de la lithotripsie lorsque celle-ci est un échec.

4 . Les calculs coralliformes complets restent pratiquement la dernière indication de la chirurgie ouverte.

 

LE TRAITEMENT DES COMPLICATIONS URGENTES

 

 

Il est deux situations urgentes qui exigent une hospitalisation en milieu urologique.

a) La colique néphrétique fébrile

Si la colique néphrétique banale, sans fièvre, peut être traitée à domicile ou en cabinet de consultation, il en est tout autrement d'une colique néphrétique fébrile, surtout lorsque la fièvre est supérieure à 38 et que s'y associent des frissons. Infection et stase représentent une menace pour le parenchyme rénal et un risque septicémique. C'est dire l'importance d'une hospitalisation en urgence qui aura pour but d'entreprendre une antibiothérapie intraveineuse et de lever rapidement l'obstacle.

1) Après prélèvement bactériologique des urines et hémocultures, on administre une association d'antibiotiques par voie parentérale, initialement à large spectre puis adaptée au germe.

2) L'échographie rénale confirme le syndrome obstructif en montrant des cavités rénales dilatées, des fonds de calices convexes et en général permet de situer l'obstacle en précisant le degré de dilatation de l'uretère en montrant le calcul. Il est très facile d'y associer un cliché d'abdomen sans préparation pour mettre en évidence le calcul. Cet examen a ainsi supplanté l'urographie intraveineuse qui, en période crise, montrait souvent un rein muet. La levée de l'obstacle se fera très simplement par la montée d'une sonde urétérale en urgence. Ce geste est d'une grande simplicité, en particulier chez la femme où il n'est pas nécessaire de pratiquer d'anesthésie. On observe en général un retour très rapide à l'apyrexie et ce n'est que quelques jours plus tard que l'on pourra traiter le calcul. Cette attitude est le seul moyen d'éviter les gravissimes septicémies germes Gram négatifs qui étaient souvent mortelles.

b) L'anurie calculeuse

Elle ne survient guère qu'en cas de rein unique, la migration calculeuse bilatérale étant exceptionnelle. Elle entraîne une insuffisance rénale organique responsable de perturbations métaboliques gravissimes. Ces anuries se rencontrent assez souvent en cas de lithiase urique s'installant progressivement, sans aucun contexte douloureux ni infectieux. Sur le plan pratique, l'anurie calculeuse est traitée essentiellement par le drainage des cavités qui permet la reprise de la diurèse. Il faut se méfier, dans les 24 à 48 h qui suivent, d'un syndrome de levée d'obstacle se traduisant par une diurèse osmotique pouvant atteindre 5 à 6 litres, nécessitant une compensation hydro-électrolytiqu e.

Que ce soit dans la colique néphrétique fébrile ou dans l'anurie calculeuse, il peut arriver qu'il soit impossible de monter une sonde urétérale (malade ayant une dérivation urinaire de type BRICKER , envahissement prostatique pelvien, tumeur de vessie infiltrante associée à la maladie lithiasique). Il faut cependant drainer la voie urinaire, et on fait alors une néphrostomie percutanée dont la mise en place est facilitée par la distension des cavités. Cette néphrostomie est faite sous anesthésie locale, sous contrôle radiologique ou échographique.

 

Polyclinique de Picardie


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