Dr Andrei BOTNARU, Urologue, Clinique de Montbeliard

Urologie
Conventionnement : Secteur 1
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Varicocèle

 Mots clés ; varicocèle, scléroembolisation, veine spermatique, stérilité

Varicocèle

Rappel anatomique

Cette dilatation permanente des veines qui entourent les testicules et le cordon spermatiques entraîne un ralentissement de la circulation veineuse de retour identique à celui que l’on observe dans les varices des membres inférieurs. Elle explique l’hypertrophie de la veine spermatique gauche qui provient de la veine rénale gauche située plus haut dans l’abdomen que la droite qui se jette directement dans la veine cave. Il s’agit d’une malformation du système anti-reflux du sang au niveau de la veine du testicule : le sang qui ne devrait pas pouvoir refluer le peut comme dans les varices.

Épidémiologie

Cette pathologie génitale est diagnostiquée à la puberté chez 15 à 20 % des adolescents âgés de 10 à 17 ans.

Signes

Plus qu’une douleur c’est une sensation de pesanteur ressentie en position debout (qui disparaît en position allongée) qui caractérise cette varicocèle , au point de justifier parfois le port d’un suspensoir. Hormis cette pesanteur, la varicocèle engendre peu de symptômes. Plus rarement, elle peut être à l’origine d’une diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes et devenir source de troubles de la fécondité. La varicocèle présente la particularité d’augmenter de volume à la toux, lors des manœuvres qui augmentent la pression intra-abdominale et de ce fait la pression veineuse.

Diagnostic

Il est clinique et facile à poser: une diminution du volume testiculaire, une altération du spermogramme peuvent aussi être des circonstances de découverte. On pratique peu de doppler veineux, sauf pour confirmer un diagnostic, le plus souvent évident à l’examen du sujet debout. Les « varices»  dans la bourse sont caractéristiques et augmentent de volume en faisant faire un effort de pression abdominale. La suppression systématique des varicocèles n’apparaît pas comme une nécessité absolue, excepté lorsqu’elles sont très volumineuses (hypertrophiques et inesthétiques) et douloureuses. Seules les formes sévères de varicocèle avec hypotrophie testiculaire (grade 3) sont opérées de même qu’en cas de bilan d’hypofécondité d’un couple lorsque la varicocèle semble pouvoir participer à celle-ci.

Traitement

En premier lieu, on privilégie les techniques « mini invasives » radiologiques très en vogue, la scléro-embolisation de la veine spermatique gauche, méthode peu traumatique réalisée en ambulatoire ou au cours d’une hospitalisation de 24 h dans le but de d’obturer la veine spermatique dans l’abdomen Cette technique permet d’obtenir de bons résultats. On peut également après catheterisation par voie vein euse de la veine rénale gauche, injecter lentement dans la veine spermatique un agent sclérosant, comme pour les varices des membres inférieurs, en prenant soin de choisir un calibre adapté pour éviter la migration du produit dans la veine cave La lenteur de l’injection a pour but d’éviter le reflux et l’apparition d’une orchite œdémateuse et douloureuse. La prudence est de mise face à des scléroses ou chirurgies antérieures.

La chirurgie sera envisagée soit en première intention, soit en cas d’échec de la scléro embolisation avec pour objectif de lier et couper toutes  les veines spermatiques refluantes, pour éviter toute récidive ou dans le cadre du traitement d’une stérilité. Elle peut être réalisée par voie ouverte ou cœlioscopie, avec ou sans radiologie per-opératoire pour s’assurer d’avoir lié toutes les veines concernées au niveau de la région lombaire basse. Cette chirurgie ne dissèque absolument pas les veines des bourses, mais a pour objectif d’empêcher leur gonflement par reflux en position debout.

Pronostic et surveillance

Une surveillance adaptée vise à éviter les récidives assez fréquentes avec ce type de pathologie, notamment chez l’adolescent, elles surviennent dans environ 0,2 %  à 20 % des cas. L’apparition d’un hydrocèle secondaire est classique. La non-disparition de la varicocèle dans 10 à 20 % des cas nécessite une ré-intervention. Il existe un risque infectieux local et un risque d’hématome. À distance, le risque de stérilité lié à la varicocèle passée et/ou à sa persistance peut être majoré, l’augmentation de chaleur liée à la dilatation et à l’inflammation n’étant pas recommandée au niveau testiculaire et expliquant certainement l’hypofécondité possible mais inconstante.

Suivi

Examen clinique et doppler de contrôle quelques semaines plus tard après le traitement quelle que soit la technique.

Recommandations

 On distingue trois grades, chez l’enfant  et chez l’adulte ; le grade 111 représente les formes hypertrophiques.

Mots clés ; varicocèle , scléroembolisation, veine spermatique, stérilité

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