Dr Andrei BOTNARU, Urologue, Clinique de Montbeliard

Urologie
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Lithiase urinaire

 Lithiase urinaire - Maladie de la pierre urinaire; Mots clés : lithiase urinaire, oxalique, urique ECBU, lithothriptie, nephrolithotomie  

Lithiase urinaire - Maladie de la pierre

On parle de lithiase urinaire en présence d’un calcul situé dans le rein et de maladie lithiasique dès lors qu’ils sont nombreux. En règle générale, les calculs de moins de 5 millimètres s’éliminent spontanément. Il est toutefois nécessaire de les analyser pour en connaître la nature et les caractéristiques afin d’éviter les récidives.

Épidémiologie

La lithiase urinaire touche 11 à 12 % de la population, soit plus de 20 000 nouveaux cas chaque année en France et correspond à un excès de saturation des urines insuffisamment diluées, sachant que 80 % des patients éliminent spontanément leurs calculs et ne passent pas entre les mains des urologues. C’est une pathologie majoritairement masculine (13 % d’hommes contre 6 % de femmes). Près de 75 % des calculs sont composés de calcium ce qui les rend radio-opaques. 

 Symptômes

Au début de sa vie, le calcul qui grandit dans le rein ne provoque pas de malaise (il est dit asymptomatique). Dès qu’il migre, il peut s’accompagner de fièvre, de saignement, d’infection urinaire, de douleur lombaire jusqu'à provoquer, quelle que soit sa taille, la redoutable colite néphrétique dès lors qu’il franchit le canal de l’urèthre et dilate les voies urinaires. Son élimination spontanée dépend de sa forme et de son diamètre. Au-delà de 6 mm, il est illusoire qu’il disparaisse tout seul et il convient de chercher à l’éliminer car il peut abîmer le rein.

Diagnostic

Dans un premier temps, l’interrogatoire met sur la piste d’un obstacle sur la voie excrétrice. Le bilan radiologique vient confirmer la présence et la nature de la lithiase. Il sert à caractériser les calculs (dimension, topographie, nature chimique) et permet d’apprécier la qualité de la voie excrétrice qui conditionne la prise en charge du patient et notamment les possibilités d ‘élimination spontanée. La taille du calcul est le critère principal de l’orientation thérapeutique. L’élimination spontanée se fait au prix d’une crise souvent extrêmement douloureuse qui peut aller jusqu’à la colite néphrétique. C’est souvent le prix à payer pour éliminer son calcul. L’intérêt du patient, du médecin généraliste et de l’urologue est d’éviter la récidive. Dans le suivi, le bilan radiologique renseigne sur les résultats de la thérapeutique choisie et sur la disparition de tout fragment résiduel. le scanner sans injection permet en un minimum de temps d’obtenir des images de qualité.  

 Traitement

Plusieurs approches sont possibles. La prise en charge peut être relativement simple puisqu’il peut s’éliminer seul dans 80 % des cas. Un calcul asymptomatique ne réclame qu’une simple surveillance si vous n’êtes pas sur le point d’entreprendre un voyage lointain qui imposerait qu’on vous en débarrasse avant votre départ pour vous éviter la colite néphrétique. Votre néphrologue pourra également vous proposer un traitement médicamenteux visant à le dissoudre s’il s’agit d’un calcul d’acide urique. Cette dissolution exercée par les médicaments appartenant à la classe des anti-adrénergiques est sans danger pour l’organisme et se pratique via l’alcalinisation des urines, un objectif que poursuit l’ absorption d’eau bicarbonatée type Vichy Célestins, à raison d’un litre et demi par jour. Le principe est simple : faire fondre les cristaux d’acide urique comme on ferait fondre du sucre dans un liquide. Lorsqu’elle ne suffit pas en raison du volume du calcul, ou est inadaptée à sa composition (calcique, oxalique), votre urologue est habilité à vous proposer différentes méthodes en fonction de la nature du calcul qu’il s’agisse de la lithothritie extra corporelle (traitement par voie externe), d’urétéroscopie au moyen d’appareils de petit calibre introduits sous anesthésie générale par les voies naturelles, de la néphrolithotomie percutanée en utilisant une incision effectuée au niveau du dos pour conduire aux reins ou encore de la coeliochirurgie pour laquelle l’incision est abdominale. Toutes ces méthodes sont depuis 1980 venues enrichir la chirurgie ouverte qui était autrefois la seule réponse possible en présence d’une lithiase compliquée mais ne représente plus aujourd’hui que 1 % des indications.

 

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Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LECOC)* : quels sont ses principes ? *certains utilisent l'orthographe "lithotritie extracorporelle", l s’agit d’une méthode qui permet de fragmenter le calcul grâce à des ondes de chocs. Les ondes de choc sont générées par un lithotripteur au sein d’une tête de traitement. Le contact de la tête de traitement avec la peau du patient permet de propager et de focaliser les ondes de chocs, à l’intérieur du corps humain, jusqu’au calcul.

 

L’étape de l’analyse du calcul par spectrophotométrie par infrarouges qui succède au recueil du calcul (élimination spontanée ou résultant d’un traitement) est une étape primordiale pour identifier sa nature et prévenir les récidives car elle conditionne la prise en charge y compris diététique .

Avant toute intervention, on s’assure de la stérilité des urines avec une bandelette urinaire ou un ECBU. Puis, en fonction de la voie d’abord choisie, vous serez allongé sur le ventre ou sur le côté pour permettre la montée d’une sonde urétérale dans le cadre du choix de la nephrolithotomie par exemple qui se pratique en deux temps. Il faut prévoir 4 à 5 jours d’hospitalisation, suivis de 3 à 6 semaines de convalescence sans activité sportive ni effort particulier afin de favoriser la cicatrisation. Après l’opération, il est normal d’éprouver une sensation de chaleur au niveau du dos et des reins ainsi qu’une forte envie d’uriner liée à la présence de la sonde. Des antalgiques peuvent vous être prescrits à votre réveil en cas de besoin. La décision de sortie est déterminée par les contrôles radiographique et échographique. Dans l’hypothèse ou subsisteraient des fragments de calculs, ils seront traités ultérieurement. Après cicatrisation de la plaie par lithothriptie. Si vous êtes d’emblée candidat à cette méthode  non invasive qu’est la lithothriptie, vous serez allongé à proximité de la machine qui délivre les ondes, et fragmente le calcul Votre médecin pourra préférer l’urétéroscopie qui consiste à faire avancer un tuyau de petit calibre jusqu’au rein et au site du calcul en progressant par l’uretère Votre urologue peut également s’abstenir de tout traitement si votre état général ne permet pas ce type d’intervention.

Elles diffèrent selon les méthodes utilisées, mais incitent toutes à boire beaucoup dans les heures et jours qui suivent le traitement afin de diluer les urines et les débarrasser des fragments de calculs.  L’examen de contrôle à effectuer dans un délai de 1 à 3 mois après le traitement, comporte une échographie et une radiographie pour juger des résultats et un bilan biologique pour cerner vos mécanismes de fabrication de calcul. Ceci permettra de dresser un bilan de lithiase et hygiène de vie comportant des conseils à respecter scrupuleusement pour prévenir d’éventuelles récidives. Ceux-ci portent sur la surveillance des apports en protéines animales, facteurs de lithiase mais aussi d’hypertension, de diabète.

Elles sont rares hormis les récidives de calculs liées à un non-respect du régime prescrit. Dans certains cas, une infection urinaire peut être l’indication d’une antibiothérapie. Certains calculs résiduels peuvent nécessiter que l’on renouvelle le traitement. La présence de petites poches baptisées diverticules ne seront traitées qu’en cas de complications. La survenue d’une hémorragie susceptible de provoquer un hématome peut justifier une nouvelle intervention pour drainage. Une colique néphrétique avec fièvre et saignement peut survenir dans 10 % des cas et correspond à la migration du calcul. Votre chirurgien aura peut être devancé la douleur en vous prescrivant des anti spasmodiques et des anti infl ammatoires. Quant à l’atteinte du rein proprement dite, elle est exceptionnelle.

 

Mots clés : lithiase urinaire, oxalique, urique ECBU, lithothriptie, nephrolithotomie

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