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Ophtalmologie
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Opération de la cataracte au laser

  Chacun s’entend pour dire que le laser femto seconde (LFS) constitue le futur de la chirurgie de la cataracte, malheur à ceux qui n’en disposeront pas le plus rapidement possible. Cette technologie est parée de toutes vertus potentielles qui devront être confirmées par la pratique. Le surcout est avéré, le risque inhérent à toute technologie innovante également, l’avantage pour le patient est à démontrer.

Nous avons souhaité confronter  les données alléguées aux données avérées  concernant ces lasers femto seconde ainsi qu’à celles de la littérature et des industriels afin d’envisager  la conception et  les résultats des futures lentilles intra oculaires destinées à la chirurgie du cristallin assistée par le laser femto seconde (CCALFS).

Nous attendons de ces innovations une correction précise, prédictible et reproductible, des amétropies sphéro-cylindriques et accommodatives pré opératoires associée à un comportement post opératoire stable incluant le contrôle de l’opacification capsulaire postérieure, principale complication résiduelle de la chirurgie de la cataracte .  Dans le cadre de la chirurgie premium, l’erreur réfractive n’est plus perçue  comme un  aléa mais bien comme une complication.

 

POSSIBILITES ACTUELLES DES LASERS FEMTO SECONDE (LFS)

Les possibilités des LFS (PHOTO 1) concernent uniquement la cornée et le cristallin, le retrait des débris et l’implantation demeurant du domaine du chirurgien.

            CORNEE 

Le principal intérêt des traitements cornéens par le LFS consiste en la réduction le l’astigmatisme pré opératoire. Par le biais de la réduction de la taille des incisions (réduction de l’astigmatisme chirurgicalement induit ACI) et par la possibilité de traitement réfractifs cornéens associés (incisions relaxantes, lasik) 

La réduction de la taille d’incision n’a que peu de limite théorique si ce n’est la nécessité de retirer les fragments capsulaires et cristalliniens, mais surtout la nécessité d’implanter en fin d’intervention. A cet égard, il n’est pas possible de réduire la taille d’incision  en dessous de 1,6 mm avec les systèmes actuels quel que soit le matériau de l’implant et la cartouche utilisée.  La fragmentation  du noyau, qui devrait progresser rapidement, en réduisant l’énergie nécessaire, permettra une meilleure préservation de la structure incisionnelle et contribuera à réduire l’astigmatisme chirurgicalement induit (ACI). Enfin, la structure très précise des incisions, si elle est préservée lors de la phase chirurgicale, contribue également au contrôle de l’ACI. Si l’effet positif de la réduction de la taille des incisions sur l’ACI est démontré de longue date, il est également démontré que celui-ci s’estompe aux alentours de 2 mm. Par ailleurs, au-delà de la technique chirurgicale, l’hystérésis cornéenne demeure un facteur limitant la prédictibilité de cet effet (A. Denoyer, ESCRS 2011)

Bien que les données de la littérature et de la pratique soient pour l’instant extrêmement pauvres dans ce domaine, les  LFS permettent de pratiquer des incisions cornéennes relaxantes et pour certains d’entre eux (Victus, Bausch & Lomb)  de réaliser les capots de lasik . A l’heure de la généralisation de l’utilisation des implants toriques, dont les résultats sont satisfaisants, cet avantage concerne plutôt les LIO accommodatives qui, du fait de leur déplacement supposé,  ne peuvent être associées à une correction torique. (un implant accommodatif torique est tout à fait envisageable, il faut simplement tenir compte de la modification de puissance du cylindre lors de l’accommodation : on peut par exemple tirer avantage d’une myopisation cylindrique bénéfique à la vision de près)

 

      CRISTALLIN

L’effet des LFS sur le cristallin constitue  actuellement le plus tangible des avantages. Moins la fragmentation, qui nécessite d’indéniables progrès, que le capsulorhexis dont l’impact sur le comportement  des LIO est important. Il est à noter qu’avec toutes les machines l’hydrodissection et l’aspiration du cortex sont plus difficile s que pour une procédure standard, laissant présager une quantité plus importante de cellules épithéliales E et A résiduelle.

Le LFS présente l’avantage de pouvoir réaliser les capsulorhexis de taille de centrage et de forme prévisible et constante. On peut parler de capsulorhexis automatisé si les paramètres ont été convenablement choisis par le chirurgien-technicien.

Le diamètre du capsulorhexis est programmable et constant,  mais quelle valeur choisir ?

Un diamètre de 4,5 mm, fréquemment reporté dans la littérature rend plus difficile la fragmentation du noyau mais accroit la stabilité de la LIO limitant le risque de capture de l’optique par le rhexis ainsi que le tilt. Il augmente le recouvrement le l’optique par le capsulorhexis contribuant à lutter contre l’opacification de la capsule postérieure (OCP). Par contre pour les LIO angulées il rend moins prédictible la position effective de la LIO (Effective Lens Position (ELP))  indispensable à la précision réfractive post opératoire.

De manière surprenante, Nagy  [1 ] sur une série de 54 capsulorhexis de 4,5 mm  retrouve à une semaine un recouvrement incomplet  de l’optique par le capsulorhexis dans 28 % des cas dans le groupe manuel  mais surtout dans  11 % dans le groupe  FS. (P=0,33) en utilisant une LIO acrylique hydrophobe souple 3 pièce angulée de diamètre 6 mm.

Un diamètre supérieur (5,2- 5,5 mm) rend la fragmentation plus efficace et sure mais accroit notablement le risque d’instabilité de la LIO  et de tilt. Par ailleurs le recouvrement de l’optique par le capsulorhexis sur 360 ° est peu probable pour la plupart des designs, rendant la lutte contre l’OCP aléatoire.

Cekic [2 ] montre  à 3 mois , pour une LIO PMMA à anses rapportées un déplacement postérieure de l’optique plus important pour des capsulorhexis plus petit ( 4 mm versus 6 mm) corrélé à une erreur réfractive post opératoire plus importante.  Les LIO  actuellement utilisées pour la micro incision ne correspondent plus à ces caractéristiques. Elles sont généralement monoblocs et peu angulées.

Le diamètre du capsulorhexis est fixe et  dépend généralement de celui de la LIO  mais sa proportion par rapport à celui du sac varie, rendant les phénomènes de cicatrisation sacculaire encore  peu prévisible. 

Bien que non démontré chez l’humain dans la littérature, la  circularité du capsulorhexis contribue probablement à une meilleure stabilité frontale de la LIO. Cela a par contre été démontré par Ohmi chez le lapin[3 ] pour des capsulorhexis très asymétriques  mais pas chez l’humain.

Le LFS permet un excellent centrage du capsulorhexis, mais par rapport à quoi ? (PHOTO 2) Dans la plupart des études, le capsulorhexis est centré sur la pupille comme c’est la cas pour les capsulorhexis manuels.  Or la quasi-totalité des LIO se centrent sur l’équateur, d’où un décalage possible entre l’optique et le capsulorhexis quel que soit le design de la LIO. Par contre, il est possible avec le LFS  de centrer le capsulorhexis sur le limbe, ce qui pourrait offrir des possibilités pour le futur.

Une meilleure prédictibilité du capsulorhexis favorise une plus grande stabilité des LIO dans le sac capsulaire.

      OPACIFICATION DE LA CAPSULE POSTERIEURE

Concernant le LFS, plusieurs facteurs influencent l’OCP. Le facteur le plus favorable est la bonne prédiction du capsulorhexis qui favorise le recouvrement de l’optique de la LIO 360° même si la littérature ne le confirme pas systématiquement [1 ] .  Par contre la difficulté à hydro disséquer, dont les raisons sont encore mal élucidées, rend difficile l’aspiration des masses corticales quel que soit le laser. Il est donc probable que le LFS ne contribuera pas à limiter l’OCP si les LIO n’évoluent pas. Concernant le design un accroissement de l’angulation postérieure est peu envisageable dans la mesure où elle rendrait plus aléatoire l’ELP. Pour les matériaux acryliques hydrophiles, elle pourrait même nuire à la stabilité de la LIO. Seuls les matériaux peuvent donc prétendre à limiter l’OCP avec un avantage reconnu aux acryliques hydrophobes cependant moins déformables.

La réduction de la taille des incisions, si elle est facilitée par le LFS, constitue un facteur d’accroissement de l’OCP pas la réduction du volume des LIO, la réduction de l’angulation postérieure et l’utilisation de matériaux plus déformables mais moins biocompatibles. ( ? tu as un example ?)

Concrètement, la réalisation de la procédure au LFS ne devrait pas significativement limiter l’OCP. Seule l’évolution des LIO ou l’association à d’autres système de limitation des cellules épithéliales résiduelles  (comme c’est le cas actuellement) peut y prétendre.

LIO TORIQUES

La facilitation de la réduction de taille d’incision par le LFS réduit l’ACI et améliore la prise en charge de l’astigmatisme pré opératoire. Elle favorise le  recours aux LIO toriques.  La systématisation des capsulorhexis (diamètre, centrage, circularité)  accroitra  la stabilité dans le plan frontal, dont la stabilité rotatoire, pour peu que le diamètre choisi ne soit pas trop grand (≤ 5 mm) et les repères de centrages adéquat (équateur) . La précision de l’alignement initial de l’axe de la LIO  demeure un  facteur limitant.

La limitation du tilt pour certains matériaux et dessins (acryliques hydrophiles, monoblocs deux zones d’appui) est probable, la encore en fonction du diamètre et du centrage.

LIO MULTIFOCALES 

Concernant les LIO multifocales, comme pour les monofocales le gain en termes d’erreurs réfractives post opératoire ne pourra pas être significatif car le capsulorhexis ne constitue qu’une partie minime des causes d’erreurs réfractives.

Le  gain de stabilité dans le plan frontal bénéficiera surtout aux LIO réfractives, les plus utilisée étant les LIO diffractives, moins sensibles au décentrement. Il faut malgré tout considérer que les principales causes d’explantation liées à un décentrement sont l’erreur de site d’implantation et  la subluxation  et non le capsulorhexis  [4 ] .

La possibilité d’associer un traitement cornéen de l’astigmatisme  a peu de chance de supplanter les LIO multifocales toriques.

Enfin concernant l’OCP à laquelle sont particulièrement sensibles les patients porteurs de LIO multifocales, nous avons vu qu’elle ne devrait  pas être limitée significativement par l’utilisation du LFS.

      PRECISION REFRACTIVE

Une des questions les plus intéressantes concernant la CCALFS est la réduction des erreurs réfractives et la stabilité antéro postérieure des LIO.

Olsen [5 ] en utilisant la biométrie par interférométrie et des formules optimisées retrouve une erreur réfractive post opératoire moyenne de 0,43 D en 2007 contre 0,92 D en 1992. 37,5 % des patients présentent  une erreur > 0,50 D et 7,6 % > 1 D

En 2011 , Aristodémou [6 ] avec les méthodes biométriques les plus avancées et des formules  fiables ( Hoffer Q, Holladay 1, SRK/T) retrouve sur 8108 yeux  25% d’erreur réfractive > 0,50 D et 5% > 1 D

Norrby [7 ] en analysant les causes d’erreurs réfractives  met en avant la position effective de la LIO dans l’œil (Effective Lens Position, ELP)  post opératoire :  35 %, la mesure post opératoire de la  réfraction : 27 %, la mesure pré opératoire de la longueur axiale : 17 %  et le diamètre pupillaire : 8% (du fait de l’asphéricité). Il considère que  la mesure de la profondeur de la chambre antérieure et le vault sont peu prévisibles et qu’il est difficile de réduire l’erreur réfractive moyenne  en dessous de 0,4 D

Olsen [8 ] en optimisant les algorithmes de prédiction de la profondeur de chambre antérieure (Anterior Chamber Depth,  ACD) n’obtient qu’une amélioration modeste de la précision réfractive .

Des progrès sont donc à réaliser pour la prédiction de l’ACD et de l’ELP si l’on souhaite améliorer significativement l a précision réfractive post opératoire.

Preußner [9 ] pointe les tolérances des fabricants en terme de puissance réelles des LIO par rapport aux puissances affichées (norme ISO 11979) : P ≤ 15 D ± 0,3 D, 15D < P ≤ 25 D± 0,4 D , 25 < P ≤ 15 D± 0,5 D, P > 30 ± 1D

      Enfin, très récemment, Olsen [10 ] (PHOTO 3) en utilisant des méthodes de ray tracing mesure la puissance in situ des LIO et retrouve une erreur prédictive moyenne par rapport à la puissance affichée de  0,26 ± 0,65 (-2,4 à + 1,8 D),  12 % > 1 D et 1% > 2 D.

On voit donc que si l’automatisation du capsulorhexis par le LFS constitue  un élément positif, il ne pourra par résoudre seul  le problème de l’erreur réfractive post opératoire.

      NOUVELLES POSSSIBLITES (PHOTOS 4)

La prédictibilité des capsulorhexis ouvre la voie à de nouvelles possibilités. C’est le cas des capsulorhexis décentrés associés à des LIO à haptiques asymétriques utilisé par Nishimoto [11 ] dans le traitement des strabismes verticaux.

      CARTOUCHES ET INJECTEURS

La réduction facilitée de la taille d’incision va accélérer la course à la performance des cartouches et des injecteurs. Nous assistons à  une évolution des matériaux de cartouches et des procédés  de revêtements  glissants qui vont permettre , avec un diamètre interne de 0,9 mm des injection à la berges par des incisions comprises entre 1,3 et 1,4 mm.

      CONCLUSION

            La revue de la littérature concernant la chirurgie de la cataracte assistée par laser femto seconde, confrontée aux données actuelles et aux impératifs industriels dessine  les contours des lentilles intra oculaires dédiées.

            Sauf évolution du matériau des LIO il n’y aura pas d’amélioration à attendre en termes de limitation de l’opacification capsulaire postérieure.  La bataille concernant le matériau des LIO va donc se poursuivre (déformable, transparent, limitant l’OCP).

            On pourra assister à une simplification du design des LIO dont la stabilité  dans le plan frontal (y compris rotatoire) sera favorisée, mais tous les matériaux ne le permettront pas. L’angulation postérieure, utile à la stabilité et à la limitation de l’OCP s’oppose à la prédiction de l’ELP d’autant que le capsulorhexis est petit.

            L’automatisation partielle du capsulorhexis n’engendrera qu’une amélioration minime de la précision réfractive qui dépend de nombreux autres paramètres.

            L’incrémentation des LIO par 0,25 D semble actuellement peu utile mais la réduction des marges d’erreur des fabricants et un étiquetage plus précis seront indispensables.

            Du fait de leur peu d’efficacité et de leur mécanisme d’action réels, Il n’y a pas d’amélioration significative à attendre quant aux résultats des LIO accommodatives malgré la possibilité encore théorique de traitement concomitant de l’astigmatisme pré opératoire.

La CCALS ne résout pas les problématiques liées au phaco erzats.

Ce n’est qu’en intervenant sur tous les paramètres que nous pourrons nous approcher de la précision réfractive de la chirurgie cornéenne dont nous sommes actuellement éloignés. 

L’automatisation du capsulorhexis, bien qu’utile,   ne représente isolément qu’un apport minime. Le laser femto second e devra faire la preuve de son efficaité et de son innocuité dans la chirurgie de la cataracte .

 

 

 

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1.         Nagy, Z.Z., et al.,Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. J Refract Surg, 2011. 27 (8): p. 564-9.

2.         Cekic, O. and C. Batman,The relationship between capsulorhexis size and anterior chamber depth relation. Ophthalmic Surg Lasers, 1999. 30 (3): p. 185-90.

3.         Ohmi, S.,Decentration associated with asymmetric capsular shrinkage and intraocular lens size. J Cataract Refract Surg, 1993. 19 (5): p. 640-3.

4.         Walkow, T., et al.,Causes of severe decentration and subluxation of intraocular lenses. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1998. 236 (1): p. 9-12.

5.         Olsen, T.,Improved accuracy of intraocular lens power calculation with the Zeiss IOLMaster. Acta Ophthalmol Scand, 2007. 85 (1): p. 84-7.

6.         Aristodemou, P., et al.,Intraocular lens formula constant optimization and partial coherence interferometry biometry: Refractive outcomes in 8108 eyes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2011. 37 (1): p. 50-62.

7.         Norrby, S.,Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg, 2008. 34 (3): p. 368-76.

8.         Olsen, T.,Prediction of the effective postoperative (intraocular lens) anterior chamber depth. J Cataract Refract Surg, 2006. 32 (3): p. 419-24.

9.         Preussner, P.R., et al.,Intraocular lens calculation accuracy limits in normal eyes. J Cataract Refract Surg, 2008. 34 (5): p. 802-8.

10.       Olsen, T. and M. Funding,Ray-tracing analysis of intraocular lens power in situ. J Cataract Refract Surg, 2012. 38 (4): p. 641-7.

11.       Nishimoto, H., et al.,New approach for treating vertical strabismus: decentered intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2007. 33 (6): p. 993-8.

 

 

 

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