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Ophtalmologie
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Cataracte : pourquoi la micro incision ?

La chirurgie de la cataracte constitue une opportunité de corriger tout ou partie des défauts de vision existant avant l'opération. Pour cela, le chirurgien doit maitriser la chirurgie par micro incision indispensable à cette correction. Corriger la presbytie lors d’une chirurgie du cristallin utilisant un implant mutifocal ou accommodatif nécessite de considérer l’astigmatisme pré opératoire. En effet, un astigmatisme post opératoire supérieur à une dioptrie peut constituer une cause d’échec ou d’insatisfaction du patient. L’avènement des lentilles intra oculaires (LIO) mutifocales toriques, même si celles-ci élargissent le champ des indications opératoires, n’en nécessitent pas moins une limitation de l’astigmatisme chirurgicalement induit (ACI) si l’on souhaite un résultat précis.

 

 

Corriger la presbytie lors d’une chirurgie du cristallin utilisant un implant mutifocal ou accommodatif nécessite de considérer l’ astigmatisme pré opératoire. En effet, un astigmatisme post opératoire supérieur à une dioptrie peut constituer une  cause d’échec ou d’insatisfaction du patient. L’avènement des lentilles intra oculaires (LIO)  mutifocal es toriques, même si celles-ci élargissent le champ des indications opératoires, n’en nécessitent pas moins une limitation de l’ astigmatisme chirurgicalement induit (ACI) si l’on souhaite un résultat  précis. L’incision de phacoémulsification constituant une kératotomie par aplatissement du méridien concerné, le choix de sa  taille [1-3 ]   et de son  site  [4 ] ont une influence sur l’ACI. La tendance actuelle est à la limitation de l’ astigmatisme   induit principalement par deux mécanismes : éloignement de l’incision, le plus souvent cornéenne, par rapport à l’axe optique et réduction de sa taille. L’objectif  étant de limiter l’ACI, les tailles d’incisions, en fonction des publications,  se situent aux  alentours de 2 mm en cornée claire. Plus rarement il s’agit de réduire un astigmatisme pré existant par le choix des caractéristiques de l’incision.

La réduction de la taille des incisions a nécessité le développement de technologies et de techniques permettant de phacoémulsifier par des mini ou des micro-incisions. Cela passe par la mise au point de machines plus performantes en termes d’équilibre hydrodynamique et d’efficacité ultrasonique, de matériel adéquat, d’ implant et d’injecteurs adaptés. Il faut signaler que quelle que soit la taille d’incision utilisée pour la phacoémulsification (jusque moins de 1 mm), c’est l’ implant (surtout son matériau) et les systèmes d’injection qui déterminent les valeurs en fin d’intervention.  Les implants constituent donc aujourd’hui  un des facteurs limitant à la réduction de la taille des incisions comme cela a toujours été le cas depuis l’avènement de la phacoémulsification. Par ailleurs, il est important de considérer le comportement post opératoire de ces implants destinés à la micro incision, dont le nécessaire changement de dessin ou de matériau ne doit pas dégrader les performances à moyen et long terme d’autant que la chirurgie de la presbytie s’adresse fréquemment à des patients plus jeunes que ceux de la cataracte .

  • Définitions

  • Il n’existe pas de définition consensuelle  de la cataracte par micro ou mini  incision, l’utilisation  des différents termes relevant essentiellement des usages courants.  C’est la séparation de l’irrigation et des ultrasons [5 ] , jusque là coaxiales,  qui a initialement permis une  réduction importante  de la taille des incisions et les débuts de la micro incision. L’irrigation et les ultrasons étant connectés à deux pièces à main distinctes. Par la suite les améliorations de la phacoémulsification coaxiale  ont permis de s’approcher puis de passer sous la barre des 2 millimètres. Aujourd’hui la phacoémulsification micro coaxiale a pris le pas sur la micro bi axiale essentiellement pour deux raisons. D’une part l’implantation nécessite le plus souvent un élargissement de l’incision initiale car les implants actuels ne sont pas adaptés à des incisions dont la taille est inférieure à 1,6 mm. D’autre part, malgré d’importants progrès,  l’équilibre hydrodynamique est plus difficile à obtenir en phacoémulsification bi axiale qu’en coaxiale. La sécurité per opératoire s’avère donc plus aléatoire entre des mains moins entrainées.

  • Micro incision (PHOTO 1)

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    C’est Jorge Alio [6 ] en 2005 qui a proposé  le terme de Micro Incision Cataract Surgery (MICS)  pour désigner la chirurgie de la cataracte par micro-incision (CCMI) . Il entendait par là une incision de taille inférieure à 2 millimètres. Il présente les résultats d’une étude prospective non comparative observationnelle  de 45 cas, opérés à travers des incisions de 1,9 mm utilisant une technique bi axiale.

    L’évolution rapide des technologies a ensuite rendu possible la phacoémulsification par des incisions de moins de 2 mm à l’aide de technique coaxiale proche des techniques de référence.

     

  • Micro-incision bi axiale

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    Les premières publications concernant  la chirurgie par micro incision remontent au milieu des années 70 et aux années 80 [5, 7-9 ] .  En 1985, c’est à Shearing [5 ] que l’on attribue la  séparation  des ultrasons et  de l’irrigation. Il publie une série de phacoémulsifications  par 1 mm. Amar Agarwal [10-11 ] en Inde  popularise la  phacoémulsification bi-axiale par 0,9 mm à partir de  1999. Il dénomme cette technique  PHAKONIT, N pour needle, I pour incision, T pour tip.

    En 2002 Hiroshi Tsuneoka [12 ] publie les résultats de  la première grande série non comparative  de 637 phacoémulsifications  bi axiales  par des incisions inférieures de 1,4 mm. Il considère cette technique comme sûre, ne rapporte pas de brûlure cornéenne et retrouve des pertes endothéliales de 4,6% selon lui comparables aux techniques de référence.

  • Micro-incision co-axiales

  • Suite aux avancées importantes dues à la phacoémulsification bi axiale, la phacoémulsification coaxiale a progressé jusqu’à permettre des interventions par moins de  2 millimètres. Ces technologies ont été qualifiées de phacoémulsifications micro- coaxiales.  Elles répondent à la définition proposée par Alio.

     

  • Mini incision

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    C’est le matériau des implants qui détermine cette catégorie d’incision. En effet les matériaux acryliques hydrophobes ne pouvant pas être injectés par des incisions inférieures à 2 mm, un environnement technique et technologique a été développé autour d’incisions de 2,2 mm qualifiées par certains de mini incision et par d’autre rattachées à la micro incision coaxiale.

     

  • Mini versus micro incisions

  • Il est donc délicat d’opposer mini et micro incision dans la mesure  où  la phacoémulsification coaxiale permet les deux et que seul l’implantation les différencie. Les résultats réfractifs sont proches. L’ astigmatisme induit est difficile à distinguer. Le comportement post opératoire dépend plus du type de lentille intra oculaire (LIO) que de la taille d’incision entre 1,6 et 2,2mm. Ce sont les techniques bi axiales et coaxiales ou les comportements des LIO en fonction de leur matériau qui pourraient être opposées.

     

  • Intérêts de réduire la taille d’incision

  • Un des intérêts de la CCMI réside dans la réduction de l’ astigmatisme chirurgicalement induit [2, 6, 13-21 ] .  En pratique ces techniques comportent d’autres avantages permettant une récupération p lus rapide dans de meilleures conditions de sécurité opératoires et  post opératoires comparées aux incisions de taille standard (autour de 3 mm).

    A.  Influence sur l’ astigmatisme induit par la chirurgie

    Un certain nombre de principes de base sont connu de longue date. Les incisions induisent moins d’ astigmatisme d’autant  qu’elles sont plus éloignées de l’axe optique [13 ] et  qu’elles sont de petite taille  [2, 6, 13-21 ] .  En moyenne,  le limbe est plus éloigné de l’axe optique sur le méridien vertical  que sur le méridien horizontal.  C’est donc logiquement que, à taille égale,  les incisions temporales sont moins astigmatogènes  que les incisions supérieures [4 ] . Pour un site donné, quelle est la taille d’incision  en deçà de laquelle l’incision n’influence plus l’ACI ?

  • Incisions de taille standard

  • Concernant les incisions de taille standard  Khonen [1 ] compare des incisions cornéennes temporales de  3,5, 4 et 5 mm. L’ACI est significativement plus faible dans le groupe 3,5  que dans le groupe 4 mm (P < .05) et le groupe 5 mm (P < .005) après 6 mois.  Tejedor [4 ] retrouve  une différence significative en fonction du site pour des incisions de 2,8 mm , l’ACI étant plus faible si l’incision est placée dans le secteur temporal, puis  nasal, puis supérieur.

  • Incision de taille standard versus micro incision

  • En 2005 Jorge Alio [6 ] , pionnier de la phacoémulsification bi axiale publie une série de 100 cas comparant des incisions de 1,5 mm bi axiales et 2,8 mm coaxiales. Outre une réduction significative du temps effectif de phacoémulsification  (Effective Phaco Time, EPT), il retrouve  une réduction significative de l’ACI moyen dans le groupe CCMI : 0,43 D versus 1,2 D. Yao [15 ] compare des incisions de 1,7 et 3,2 mm montre une réduction significative de l’ACI dans le groupe CCMI : 0,78  D versus 1,29 D.

    D’autres auteurs ne mettent pas en évidence de différence significative [18, 21-22 ] .  Kurtz [18 ] montre  une réduction de l’EPT et une récupération plus rapide de l’acuité visuelle post opératoire mais pas de différence significative en terme d’ACI entre des incisions bi axiales de 1,5 mm et des incisons coaxiales de 2,75 mm (0,15 vs 0,31 D)  ni en terme de perte endothéliale ou de mesure au laser flare.

  • Incisions de taille standard versus mini incision

  • Masket [2 ] a publié une  étude comparant avantageusement les incisions de 2,2 mm coaxiales par rapport à celles de 3mm en terme d’ astigmatisme induit  (0.35+/-0.21 dp par  2.2-mm et  0.67+/-0.48 dp (P=.006) par  3.0-mm ). Hayashi [17 ] retrouve également une différence significative entre des incisions de 2,0 mm coaxiales par rapport à celles de 2,65 mm en terme d’ astigmatisme induit  (0.56 D par  2.0-mm et  0.74 D  par  3.0 mm . Hayashi [13 ] démontre que l’ACI est plus important pour  des incisions de 3 mm cornéennes comparées à des incisions sclérales de même taille  . Cette différence disparait à partir de 2 mm et en dessous.

  • Micro incision  versus mini incision

  • Peu d’études ont comparé micro et mini incisions. Can [16 ] montre une différence significative d’ACI entre des incisions de 2,8, 2,2 et 1,4 mm avec des valeurs de 0,46, 0,24 et 0,13 D.  Lee [23 ] dans une étude prospective randomisée incluant 86 yeux ne montre pas de différence en terme d’ACI entre des incisions de 2,2 et 1,8 mm.

     

  • Micro incision  bi axiale versus micro coaxiale

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    En 2009 Wilczins ki [24 ] retrouve des valeurs faibles et proches  d’ astigmatisme induit en utilisant des incisions coaxiales de 1,8 mm et bi axiales de 1,7mm (0,42 +/- 0,29 D vs 0,5 +/- 0,25 D). Les pertes endothéliales étant par ailleurs comparables [25 ] dans les deux groupes. 

                Outre la comparaison entre les différentes tailles d’incisions et les différentes techniques il est intéressant de constater que les valeurs moyennes  d’ACI peuvent varient d’une étude à l’autre. De 0,13D [16 ] à 0,78 D [15 ] pour les micro incisions et de 0,24 D [16 ] à 0,4 D [20 ] pour les  mini incisions. S’il semble délicat de distinguer nettement micro et mini incisions en termes d’ACI, les valeurs, dans la majorité des études, sont faibles et permettent une assez bonne prédiction autour de 2 mm.

  • Réduction des HOA

  • Outre l’ACI Denoyer [21 ] montre que des micro incisions bi axiales de 1,7 mm comparées à des incisions coaxiales de  2,8 mm améliorent les performances optiques post opératoires en limitant les aberrations de hauts ordres induites par la chirurgie. Yao [15 ] trouve des résultats comparables. 

          B.  Comment utiliser l’incision pour diminuer l’ astigmatisme pré opératoire

                S’il est possible de choisir une incision destinée à réduire l’ astigmatisme induit (courte  et temporale), il  est également  possible faire varier les caractéristiques de l’incision pour réduire  l’ astigmatisme pré opératoire en l’absence d’utilisation d’ implant torique. Cette action est multiparamétrique et peu précise mais des tendances peuvent se  dégager. Bien qu’il soit utile de s’éloigner de l’axe optique pour limiter l’ astigmatisme induit, il  faut signaler que la plupart des chirurgiens  ont abandonné les incisions sclérales en particulier dans le secteur temporal ou elles sont peu confortables et peu esthétiques. Il est par ailleurs démontré que cela est inutile en dessous de 2 mm [13 ] .

                S’il n’existe pas ou peu d’ astigmatisme cornéen pré opératoire (inférieur ou égal à  0,75 D), une incision la plus courte possible, situé dans le secteur temporal sera la mieux à même de préserver  l’ astigmatisme préopératoire. S’il existe un astigmatisme inverse pré opératoire, l’utilisation d’une incision temporale standard (3 mm) limitera l’ astigmatisme inverse induit par une incision supérieure et pourra éventuellement corriger une partie de l’ astigmatisme pré opératoire. La limite en termes de taille est constituée par la sécurité post opératoire, l’incision n’étant pas suturée. Il existe alors un risque de défaut d’étanchéité d’autant qu’elle aura été sollicitée au cours de l’intervention. S’il existe un astigmatisme préopératoire significatif  conforme ou oblique (supérieur à  0,75D), une incision de taille standard sur le méridien le plus cambré pourra avoir  un effet correcteur. En cas d’utilisation d’un implant torique, on choisit habituellement une incision la plus neutre possible afin de mieux prédire le résultat final. Cette incision sera donc la plus courte possible et située sur le site temporal, éloignée de l’axe optique. L’ACI limité permet de mieux prévoir l’ astigmatisme   final.

  • Intérêt de la micro incision en dehors de l’ astigmatisme

  • Outre la réduction de l’ACI, la micro incision présente d’autres avantages diversement appréciés dans la littérature.  Les micro-incisions n’étant habituellement pas suturées, leur taille réduite accroit la sécurité post opératoire en limitant théoriquement le risque de fuite ou de contamination pour peu qu’elles aient été bien structurées et convenablement préservées pendant la chirurgie.

  • Barrière hémato aqueuse

  • La rupture de la barrière hémato aqueuse est proportionnelle à la taille de l’incision. Il est connu de longue date que la réduction de la taille d’incision limite l’inflammation post opératoire. Chee  [26 ] a comparé des extractions extra capsulaires à la phacoémulsification et retrouve des valeurs significativement moindre de flare dans le second groupe. Les valeurs se  normalisent au premier mois pour le groupe  phacoémulsification et au second mois pour le groupe  l’extraction extra capsulaire. En est-il de même entre des incisions standard et des micro-incisions ? Kahraman [27 ]   ne retrouve pas de différence significative en terme de flare entre des incisions 3.2 mm et  des incisions bi axiales de 1,4  mm élargies pour l’implantation. Kurz [18 ]   arrive aux mêmes conclusions entre des incisions de 2,75 et des incisions de 1,5 mm même si l’efficacité ultrasonique est supérieure et l’acuité visuelle finale acquise plus rapidement dans le groupe micro incision.

  • Endophtalmies

  • Lundstrom [28 ] a montré que les incisions cornéennes et /ou  la localisation temporale accroissaient le risque d’endophtalmie  de 1 cas pour 5500 procédures par rapport à des incisions scléro-cornéennes et/ou supérieures.  Le plus souvent, un défaut d’ affrontement des berges est retrouvé [29 ] . La réduction de taille d’incisions réduit théoriquement le risque de contami nation post opératoire. Cependant,  il semble que la préservation de la structure incisionnelle doive être prise en considération en particulier concernant la phacoémulsification bi axiale pour laquelle l’absence de manchon en silicone et la taille très réduite des incisions peuvent constituer des facteurs traumatiques menant à un défaut d’étanchéité.

  • Limitation des pertes cellulaires

  • Si Kahraman [27 ] retrouve des pertes endothéliales supérieures dans un  groupe bi axial 1,4 mm comparé à des incisions coaxiales de 3,2 mm, la majorité des auteurs  [14, 25, 30 ] ne montre pas de différence significative de pertes endothéliales entre micro incision bi axiale et coaxiale.

  • Traumatisme rétinien

  • L’incidence de la chirurgie de la cataracte non compliquée sur la rétine dépend essentiellement des tractions mécaniques par des adhérences vitréo rétiniennes et de la production de prostaglandines dues à la rupture de la barrière hémato-aqueuse et à la libération de radicaux libres dans la période post opératoire due à la plus grande exposition rétinienne à la lumière. Il est possible que la réduction de la taille des incisions, par la limitation des traumatismes per opératoire,  puisse avoir un effet favorable.

     

  • Techniques chirurgicales

  • Deux principales techniques permettent de réaliser une phacoémulsification par mini ou micro incision : bi axiale pour laquelle l’irrigation est séparée des ultrasons et coaxiale. Si la technique coaxiale est dans son principe assez proche de la technique standard  et ne nécessite habituellement que quelque cas pour démarrer, il n’en va pas de même pour la technique bi axiale. Par ailleurs les lasers femto seconde destinés à la chirurgie de la cataracte font leur apparition. La réalisation automatisée, assistée par OCT, des incisions, du capsulorhexis et du traitement du noyau facilitent le traitement de la cataracte par des micro-incisions.

  • Phacoémulsification bi-axiale (PHOTO 2)

  • C’est cette technique, même si elle ne s’est pas imposée  actuellement, qui permet les plus petites tailles d’incisions. L’avènement de nouveaux implants et de nouvelles cartouches est susceptible de lui procurer un regain d’intérêt dans le futur si elle n’est pas supplantée par le laser femtoseconde. Elle nécessite une certaine habileté chirurgicale, sa courbe d’apprentissage peut inclure  quelques dizaines de cas et elle ne peut devenir routinière que par une utilisation systématique. Elle requière  une instrumentation spécifique (couteaux, pinces à capsulorhexis, irrigateur). L’absence de manchon coaxial en silicone rend plus aléatoire l’équilibre fluidique d’autant que l’infusion est réduite et le risque de dommage à l’incision accru dans un premier temps. Enfin si la taille d’incision est inférieure à 1,7 mm, un agrandissement préalable à l’injection est le plus souvent requis. Les principaux écueils sont constitués par les incisions qui doivent être construites de manière très rigoureuse et de taille adéquate, par la réalisation du capsulorhexis à l’aiguille ou à la pince à commande distale, par le maintien de la chambre antérieure pendant la phase de quadrant en particulier à la désocclusion. Les réglages hydrodynamiques sont plus délicats au départ et doivent tenir compte de tous les éléments de chaque  configuration.

     

  • Phacoémulsification micro coaxiale (PHOTO 3)

  • La phacoémulsification coaxiale ne nécessite que peu  de modifications de la technique chirurgicale habituelle. Elle peut être réalisée à l’aide d’ultrasons longitudinaux, torsionnels ou mixtes.  Certaines études [31 ] montrent une plus grande efficacité des ultrasons torsionnels par rapport aux ultrasons longitudinaux. Cette technique  ne nécessite pas ou peu  de modifications des paramètres de la machine et sa  de courbe d’apprentissage est très brève d’autant que l’infusion est bien préservée.  L’équilibre hydrodynamique y compris à la désocclusion est aisée à maintenir. Aucune instrumentation spécifique n’est nécessaire en dehors d’une pince à capsulorhexis adaptée à des incisions comprises entre 1,8 et 2,2 mm.

  •  Lentilles intra oculaires (LIO) destinées aux mini et micro incisions    (PHOTO 4)

  • Les lentilles destinées aux micro-incisions doivent répondre à un cahier des charges incluant la déformabilité permettant de passer sans dommage à travers la micro-incision mais produisant  également un comportement intrasacculaire post opératoire équivalent à celui des meilleures lentilles existantes. Il faut alors distinguer deux grandes catégories de LIO. Celles destinées aux incisions supérieures  2,0  mm ,  qui sont des LIO monoblocs déjà utilisées à travers des incisions de taille standard,   faites d’acrylique hydrophobe ou hydrophile au comportement éprouvé . Celles destinées aux incisions de moins de 2 mm sont le plus souvent faites d’acrylique hydrophile  et  adoptent  des dessins spécifiques  destinés à améliorer leur comportement post opératoire. 

     

  • Matériaux

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    C’est essentiellement le matériau qui détermine la taille d’incision. Il détermine également en partie (avec le dessin)  le comportement intraoculaire post opératoire de l’implant.  Il existe  deux principales  catégories de matériaux : les acryliques hydrophobes et les acryliques hydrophiles [3 2 ] .  Les silicones ne sont pas utilisées pour la micro incision. Les LIO faites de matériaux acryliques hydrophobes, dont les qualités optiques et le comportementales post opératoires sont réputées et démontrées, ne peuvent pas encore rivaliser avec celles faites d’acryliques hydrophiles, plus déformables, en terme de taille d’incision. Pour ces matériaux hydrophobes, les tailles possibles d’incisions  se situent actuellement autour de 2,2 mm si l’injection est pratiquée en chambre antérieure et autour de 2 mm si l’injection est réalisée à la berge. Les matériaux acryliques hydrophiles, forts de leur déformabilité  peuvent être injectés par des incisions de 2 mm en chambre antérieure moins de 1,8 mm à la berge.

    Un matériau résistant au stress mécanique est une condition préalable à la conception d’une LIO destinée à la micro incision.  En effet il doit permettre le passage  de l’ implant à travers le tunnel d’injection d’une cartouche dont le diamètre interne est inférieur à 1,30 mm pour des tailles d’incisions inférieures à 2 mm, voire 1,10 mm pour des tailles d’incisions inférieures à 1,5 mm. Ce matériau doit donc accepter sans dommage les contraintes très importantes de la micro injection. Ici des propriétés comme la déformabilité ou la résistance à la déchirure s'avèrent plus importantes que par exemple l'indice de réfraction qui permet pourtant de réduire les épaisseurs des optiques. Ce sont  probablement de nouveaux matériaux qui nous mèneront vers des incisions encore plus petites, avec un comportement encore meilleur et des capacités optiques supérieures.

                Si le matériau joue un rôle indéniable pour réduire la taille des incisions, il joue également un rôle  dans  le comportement intrasacculaire post opératoire [33 ] : opacification de la capsule postérieure, opacification de la capsule antérieure, rétraction sacculaire et stabilité d e la LIO.

    Avec la diminution croissante de la taille ses incisions, de nouvelles études prospectives devront confirmer le bon comportement des nouveaux produits. Modifier le matériau ou le dessin d’une LIO même de manière minime n’est jamais anodin d’un point de vue biologique.

  • Dessins

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    Les premiers implants destinés à la micro-incision avaient pour principal objectif la taille d’incision plus que le comportement post opératoire. Faits d’acrylique hydrophile, particulièrement fins, dénués de barrière postérieure sur 360 °, ils comportaient deux zones d’appui équatoriales les rendant susceptibles de favoriser des opacifications capsulaires post opératoires précoces, des contractions sacculaires excessives pouvant aller jusqu’au capsulo-phimosis, voire des subluxations. Les modèles suivants ont tenu compte de ces points faibles pour un meilleur comportement à moyen et long terme.

     

                                                                   1.    Optique


                Le volume de l’optique doit être réduit afin de respecter la micro incision. Le diamètre de la zone optique doit cependant se situer aux alentours de 6,00 mm à +20 dpt. Diminuer ce diamètre à 5,00 mm voire moins pour réduire  les épaisseurs centrales des implants et donc leur volume lors de l'injection fait courir le risque d'observer des aberrations optiques gênantes pour le patient si un décentrement même faible apparaît. La plupart des modèles  récents ont été munis d’une barrière postérieure circulaire destinée à limiter la migration cellulaire et l’OCP.

     

                                                                   2.    Haptiques


                Tous les implants destinés à la micro incision sont monobloc. Les haptiques sont conçues pour stabiliser l’optique de la LIO et éviter tout déplacement lors de la contraction sacculaire post opératoire. Leur angulation postérieure peut également contribuer à la limitation de l’opacification capsulaire postérieure par accroissement de l’angulation capsulaire postérieure précocement après l’intervention. Ces haptiques doivent accepter 1 à 2,00 mm de compression dans le sac capsulaire sans décentrement de l'optique. Ce point est d'autant plus important que la réduction d'épaisseur des implants, facteur indispensable pour espérer passer par une petite incision, modifie de façon importante la stabilité de l' implant et oblige de ce fait à reconcevoir totalement les anses pour les adapter à cette situation nouvelle. Des anses larges, multiples pour répartir les efforts, voire angulées pour accentuer la pression sur la capsule postérieure et ainsi renforcer l'effet de la barrière 360°, sont autant d'éléments favorables. Les feuillets capsulaires antérieurs et postérieurs ont ainsi  la possibilité d’adhérer précocement l’un à l’autre. 

                L’aptitude effective  à la micro-incision dépend du matériau (déformable et résistant), du dessin (volume et forme compatibles avec une injection par une cartouche de petit diamètre) et du système d’injection (en particulier la cartouche).  C’est la cartouche qui détermine la taille de l'incision après injection, en particulier son diamètre interne à l'extrémité dans le cas d'une injection "à la berge" (sans introduire le biseau dans la chambre antérieure).

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  • Injecteurs

  • Les injecteurs destinés aux mini incisions sont assez proches des injecteurs habituels. Ils sont fréquemment le fruit d’une adaptation d’injecteurs classiques ainsi que de leurs cartouches, aux contraintes mécaniques d’incisions autours de 2,2 mm. Par contre, implanter à travers une micro incision inférieure à 2mm  nécessite l’utilisation d’injecteurs dédiés [34 ] (PHOTO 5).   La plupart des injecteurs destinés à la micro incision  présentent une structure comparable.  Le corps de l’injecteur à usage unique est fait de matière plastique. Le piston de type seringue, permet une injection par pression simple, mono manuelle, particulièrement utile si une contre pression est nécessaire à l’aide d’un second instrument. Ce piston est muni d’un ressort de rappel qui accroît sa précision et facilite  son rappel en fin d’injection. L’embout de piston en silicone déformable permet une visco injection qui facilite et sécurise l’injection. Le principe de visco injection , ou  injection hydraulique associant un embout de piston souple, fréquemment fait de  silicone et l’emploi d’une substance viscoélastique (SVE) est utilisé par la plupart des  chirurgiens utilisant des  tailles d’incisions inférieures à 2 mm. Il est en pratique très pertinent. En effet ce dispositif permet de maintenir la SVE et la LIO constamment en avant de l’embout de piston. Cela présente le double avantage de préserver les haptiques lors de l’injection (elles ne peuvent pas être coincées par l’embout), et de faciliter la poussée sur le piston lors du passage par des diamètres très réduits. Les injections en sont grandement facilitées et sécurisées. Par ailleurs, la déformabilité de cet embout de piston évite l’éclatement du tunnel ou du biseau dû à la taille nécessaire d’un embout rigide. La cartouche à ailettes est de type Bartel , proche de celle que nous utilisons habituellement p our des incisions de taille standard. Elle est généralement faite de polypropylène et possède des capacités de glissement accrues par l’association au matériau d’un agent glissant ou par un traitement de surface. Il existe une règle théorique permettant d’approcher la mesure incisionnelle post implantation en fonction du diamètre interne ou externe de la cartouche, et en fonction de la technique d’injection utilisée.  Pour les injections  à la berge, on utilise la valeur de  diamètre interne, alors que pour les incisions avec introduction du biseau dans la chambre antérieure, on utilise la valeur du diamètre externe. Globalement,  une incision de moins de 2,00 mm signifie un diamètre interne de cartouche de moins de 1,40 mm et une incision de 1,50 mm une cartouche de moins de 1,10 mm. Gardons à l’esprit que le diamètre de l’optique est généralement de 6 mm pour réaliser la performance technologique que représente ce type de cartouche. Pour revendiquer de telles tailles  d’incisions les LIO doivent pouvoir passer par ces diamètres réduits à toutes les puissances disponibles sans dommage pour l'implant, mais également sans dommage pour la cartouche. Que ce soit le dommage important avec éclatement de l'extrémité, le dommage moyen avec blanchiment et  micro fracture de l'extrémité ou même le dommage minime qui se traduit par le phénomène de "fish mouth" ou élargissement de l'extrémité de la cartouche. Une cartouche endommagée peut s'avérer en effet particulièrement délétère pour l' implant qui peut alors présenter des dommages variables,  depuis la micro déchirure linéaire dans la région optique para centrale jusqu'à la rupture d'anses parfois couplée à une large déchirure optique.

  • Injection

  • L’injection à travers une mini incision de 2,2 mm ou plus rejoint les règles habituelles d’injection. Elles sont réalisées en chambre antérieur e, le biseau de la cartouche étant introduit à travers l’incision et l’ implant injecté directement dans le sac capsulaire.

    En revanche  pour injecter une LIO à travers une incision dont la taille est comprise entre 1,5 et 2 mm, une technique de visco injection à la berge  est généralement requise [34 ] (PHOTO 6). Elle concerne principalement des LIO monoblocs faites d’acryliques hydrophiles. Un certain nombre de règles sont à retenir.  La construction de l’incision doit être rigoureuse et sa taille adéquate au système d’injection afin d’assurer l’étanchéité après injection. La chambre antérieure est pressurisée par injection de substance viscoélastique de préférence cohésive. La LIO est chargée de manière rigoureuse afin d’éviter que les haptiques ne soient endommagées lors de l’injection. L’embout de piston est fait de silicone et donc déformable. Son introduction  dans la chambre de chargement s’effectue lentement afin de laisser à l’embout de piston le temps de se déformer et de se positionner convenablement. Une position inadéquate de l’embout souple peut provoquer l’éclatement de la cartouche. L’ implant est poussé vers le tunnel d’injection sous contrôle de la vue. L’embout commence alors à s’étirer à mesure que le diamètre diminue. La poussée est facile du fait du caractère hydraulique de l’injection. L’injection doit être réalisée dans la foulée sans temps de latence. L’injecteur doit être maintenu dans un plan horizontal afin de suivre le plan de construction de l’incision et non incliné vers l’arrière comme pour une injection dans la chambre antérieure. Une contre pression est exercée par la seconde incision à l’aide d’un manipulateur. La LIO est ensuite positionnée dans le sac capsulaire.

  •  Comportement intra sacculaire post opératoire

  • Les implants i ntra oculaires destinés à compenser la presbytie doivent, outre leur aptitude à la micro ou mini incision, adopter un comportement post opératoire au moins équivalent à celui des meilleurs LIO destinées à des incisions standard tant en terme d’opacification de la capsule postérieure (OCP) d’opacification de la capsule antérieure (OCA) que de stabilité intra sacculaire.  Les implants destinés aux incisions de 2,2 mm ont un comportement équivalent à ceux destinés aux incisions standard. Les LIO spécifiques aux incisions inférieures à 2 mm sont faites de matériaux acryliques hydrophiles et adoptent des dessins variés destinés à améliorer leur comportement.  Celui-ci peut donc varier en fonction de la nature du  matériau et du dessin utilisés.

     

                                                               1.    Opacification de la capsule postérieure

    L’OCP  est la complication la plus fréquente à long terme après chirurgie de la cataracte . La capsulotomie au laser yag , surtout si elle est précoce et pratiquée chez un patient jeune, est associée à des complications potentielles  qu’il est souhaitable  d’éviter [35 ] chez l’opéré presbyte. Par ailleurs il semblerait que les patients porteurs de LIO mutifocal es soient fonctionnellement plus sensibles à l’OCP que les porteurs de monofocaux [36-37 ] ce qui peut mener à un capsulotomie plus fréquente et plus précoce.

     Outre la technique chirurgicale, les caractéristiques de la LIO, matériau et dessin, interviennent dans la limitation de l’opacification de la capsule postérieure. A l’heure actuelle, seuls les matériaux  acryliques hydrophiles sont couramment utilisés pour les implants destinés aux micro-incisions. Les spécificités du dessin des LIO destinées à la micro incision  (plus faibl e volume, nécessaire résistance mécanique à l’injection à travers des cartouches dont le diamètre interne est de l’ordre de 1,3 mm), rend plus sensible la lutte contre l’OCP. 

    Les phénomènes de cicatrisation post opératoire   sont dus à la prolifération de cellules résiduelles du sac capsulaire  [38 ] . Ce sont principalement les cellules équatoriales qui interviennent lors de la survenue de l’OCP. Ces cellules migrent et prolifèrent  formant à l’équateur l’anneau de Soemmering et  sur la capsule postérieure des  perles d’Elschning.  La prévention de l’OCP comprend donc actuellement,  du fait de sa pathogenèse, deux principales  stratégies :

                -Limiter le nombre de cellules épithéliales cristalliniennes (CEC)  et le cortex résiduel lors de la procédure chirurgicale par la qualité du geste opératoire.

                -Contenir la prolifération et la migration des CEC résiduelles en dehors de l’optique de l’ implant par la création d’une barrière mécanique, liée à l’implant. C’est là qu’interviennent certaines caractéristiques de l’ implant dont sa morphologie.

                La géométrie des implants ne peut être considérée de manière isolée mais s’intègre dans une interprétation multifactorielle.  David Apple  [39 ] à la suite à une série d’examens post mortem, propose  6 facteurs chirurgicaux ou liés à l’ implant et susceptibles de limiter l’OCP .

    1-La qualité de l’hydrodissection

          2-Positionnement de l’ implant dans le sac capsulaire : nécessaire à l’amélioration de l’effet barrière de l’optique [40 ] Celui-ci est maximal lorsque l’ implant est strictement dans le sac capsulaire et en contact direct avec la capsule post érieure.

          3-Un capsulorhexis plus petit que l’optique aidant à séquestrer l’optique dans le sac capsulaire par rapport à l’humeur aqueuse. Placer le rhexis sur le bord de l’optique aide à créer un rapport étroit avec la capsule postérieure.

          4- Biocompatibilité de l’implant

          5- Angulation postérieure de la LIO et convexité postérieure [38, 41 ] Tout ce qui peut créer un rapport intime entre la capsule postérieure et la face postérieure de la LIO  est efficace. Une relative adhésivité du matériau peut favoriser ce phénomène  [42-48 ]

          6-Effet barrière de l’optique comme une seconde ligne de défense vis-à-vis du matériel cortical ou des cellules résiduelles  [40-41, 47, 49-52 ]   

    Dans une Cochrane Review, O.  Findl  a analysé 53 essais randomisés [53 ] , contrôlés et prospectifs évaluant l’impact de différents facteurs sur l’OCP. Ces facteurs incluent une modification de la technique chirurgicale spécifiquement destinée à  limiter  l’OCP, des modifications du design de la LIO (matériau et dessin), l’implantation de dispositifs médicaux additionnels ainsi que la thérapie pharmacologique. Toutes les études incluses dans la revue ont duré au minimum 12 mois. L’effet de l’intervention sur l’OCP a été évalué en mesurant l’acuité visuelle (subjective ou objective), les scores d’OCP, et le nombres de capsulotomies au laser Nd :YAG. Les résultats de cette revue revêtent 3 aspects :

    - Le taux d’OCP  est influencé par le  matériau avec un avantage à l’acrylique hydrophobe par rapport à l’acrylique hydrophile.

    - Les taux d’OCP sont significativement plus faibles pour les LIO  présentant un bord postérieur carré que pour les LIO présentant un bord arrondi. Aucune différence n’est retrouvée entre les LIO monoblocs et les LIO 3 pièces.

    - Influence de la technique chirurgicale et des traiteme nts pharmacologiques : une étude a retrouvé des taux d’OCP plus faibles pour les LIO placées dans le sac capsulaire par rapport aux LIO placées dans le sulcus. Une autre étude a mis en évidence de plus faibles taux d’OCP dans les yeux opérés avec un petit rhexis que dans les yeux opérés avec de plus grand rhexis.

    Très peu d’études comparent les taux d’opacification de la capsule postérieure entre des LIO destinées à des micro ou mini incisions. Gauthier [54 ] dans une étude rétrospective incluant 156 patients avec un recul de 2 ans, retrouvent un taux de capsulotomies inférieur dans le groupe des LIO mutifocal es acryliques hydrophobes (incisions de 2,2 mm)  versus  acrylique hydrophile (incisions inférieurs à 2 mm)  à 18 mois (4,4% vs 14,6%) et à 24 mois (8,8% vs 37,2%) avec un risque relatif de 4,5 fois. Concernant le matériau, ces résultats rejoignent ceux de la Cochrane Review [53 ] .

                                                               2.    Stabilité

    Les premières LIO destinées à la micro -incision étaient faites d’acrylique hydrophile et adoptaient des dessins à deux zones d’appuis sans bords carrés postérieurs. Certains d’entre eux présentaient non seulement des taux élevés d’OCP mais également des capsulophimosis et des décentrements pouvant mener à une explantation. Par la suite, l’important travail réalisé sur les dessins a permis une nette amélioration   de la stabilité de ces LIO qui, pour la grande majorité d’entre elles sont devenu fiables [6, 55-56 ] tant sur le plan antéro-postérieur que sur le plan frontal.

    LEGENDES DES PHOTOS

    PHOTO 1 :   Micro incisions bi axiale de 1,7 mm

    PHOTO 2 : Phacoémulsification micro bi axiale  par 1,6 mm

    PHOTO 3 : Phacoémulsification micro coaxiale par 1,8 mm

    PHOTO 4 : Lentilles intra oculaires destiné es aux micro et mini incisions.

    PHOTO 5 : Injecteur destiné aux micro incisions

    PHOTO 6 : Technique d’injection par micro incision à la berge

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