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Médecine Générale
Conventionnement : Secteur 2
Carte Vitale Acceptée

Consentement éclairé pour patient mineur

 CONSENTEMENT ECLAIRE A REMETTRE AUX PARENTS D'UN PATIENT MINEUR 

CONSENTEMENT ECLAIRE

 

Le 11/02/2011.

Comme le Dr GRANDCOIN me l’a demandé, et pour répondre aux obligations légales, je soussigné

 

 

 

 

POUR MON ENFANT   , né le , confirme avoir été informé par elle, dans le détail, des risques graves, y compris vitaux, inhérents à l'intervention chirurgicale que je dois subir : , et en particulier infectieux, et des risques graves, y compris vitaux , particuliers à l’intervention que je dois subir.

 

J’ai été informé de l’existence d’un certain pourcentage de  complications graves, de séquelles possibles et de risques, y compris vitaux, tenant non seulement à l’affection dont je suis atteint et aux associations morbides dont je puis être porteur, mais également à des réactions individuelles imprévisibles et à un éventuel aléa thérapeutique.

 

J’ai pu poser au Dr GRANDCOIN toutes les questions concernant cette intervention et j’ai pris note , outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée, des aspects anatomiques locorégionaux particuliers, des spécialités de cicatrisation, ainsi que des risques exceptionnels, voire même inconnus.

 

J’ai été informé par le Dr GRANDCOIN des bénéfices attendus de cette intervention, du risque d’échec ou de résultat décevant, des alternatives thérapeutiques, ainsi que l’éventualité possible d’une reprise opératoire ultérieure .

 

J’ai également été prévenu qu’au cours de l’interv ention, le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu imposant des actes complémentaires ou différents de ceux prévus initialement et j’autorise d’ores et déjà, dans ces conditions, le Dr GRANDCOIN à effectuer tout acte qu’il estimerait nécessaire et à se faire éventuellement assister par un autre praticien.

 

Je confirme que le délai prévu entre la consultation et la date d’intervention me semble tout à fait suffisant, et que, dans cet intervalle, le Dr GRANDCOIN est à ma disposition pour répondre à toute interrogation de moi-même ou de mon médecin traitant.

 

Je m’engage expressément à me rendre aux consultations prévues et à me soumettre à tous les soins, toutes les précautions et recommandations qui me seront prescrits en pré et en post-opératoire.

 

Je fais confiance au Dr GRANDCOIN pour utiliser tous les moyens à sa disposition pour approcher le résultat espéré.

 

Ce document ne constitue pas une décharge de responsabilité, mais une reconnaissance d’information.

UNE FEUILLE D'INFORMATION SPECIFIQUE A ETE REMISE SEPAREMENT.

 

Date :

Signature : à faire précéder de la mention manuscrite « lu, approuvé et compris »

 

CLINIQUE LES FONTAINES


service de chirurgie viscérale, 54 Boulevard Aristide Briand,
77000 Melun, France

Contacts

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  • Fax : 0897500694
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