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HERNIE INGUINALE DE L'ADULTE

 1) La cause des hernies inguinales acquises est l'altération du fascia transversalis en regard d'une zone de faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal. 2) leur risque évolutif majeur est l'étranglement, qui constitue une urgence chirurgicale, menaçant le pronostic vital, et qui doit être opérée sans attendre les signes d'occlusion. 3) le traitement ne saurait en être que chirurgical. 4) Deux méthodes sont possibles, et elles-mêmes divisées en de multiples techniques : les raphies qui cherchent, après résection ou enfouissement du sac, à rétablir une paroi solide, par sutures et plicatures, en réduisant au minimum la taille des orifices, et en reconstituant la chicane entre le superficiel et le profond ; et les prothèses, qui renforcent les tissus déficients par un treillis. Les raphies se font à ciel ouvert, sous anesthésie locale, régionale, ou générale ; les prothèses peuvent être posées par voie inguinale ou (l'anesthésie locale étant alors exclue) par coelioscopie, cette dernière pouvant se faire par 2 voies d'abord, trans ou pré-péritonéale. 5) les complications postopératoires sont les douleurs chroniques (qu'il importe de prévenir, et, si l'on n'a pu y parvenir, de traiter car elles altèrent la qualité de vie), et les récidives, souvent tardives.

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13/10/10
(JIM)
Dr Jean-Fred WARLIN

Les hernies inguinales de l'adulte

1) La cause des hernies inguinales acquises est l'altération du fascia transversalis en regard d'une zone de faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal.
2) leur risque évolutif majeur est l'étranglement, qui constitue une urgence chirurgicale, menaçant le pronostic vital, et qui doit être opérée sans attendre les signes d'occlusion.
3) le traitement ne saurait en être que chirurgical.
4) Deux méthodes sont possibles, et elles-mêmes divisées en de multiples techniques : les raphies qui cherchent, après résection ou enfouissement du sac, à rétablir une paroi solide, par sutures et plicatures, en réduisant au minimum la taille des orifices, et en reconstituant la chicane entre le superficiel et le profond ; et les prothèses, qui renforcent les tissus déficients par un treillis. Les raphies se font à ciel ouvert, sous anesthésie locale, régionale, ou générale ; les prothèses peuvent être posées par voie inguinale ou (l'anesthésie locale étant alors exclue) par coelioscopie, cette dernière pouvant se faire par 2 voies d'abord, trans ou pré-péritonéale.
5) les complications postopératoires sont les douleurs chroniques (qu'il importe de prévenir, et, si l'on n'a pu y parvenir, de traiter car elles altèrent la qualité de vie), et les récidives, souvent tardives.

Les hernies de l'aine sont connues depuis la haute Antiquité, et ce serait, selon un papyrus, d'un étranglement herniaire que serait mort Aménophis 1 , vers 1500 av. J-C, âgé d'une trentaine d'années, selon les égyptologues qui ont eu accès à sa momie. Pierre Franco, l'un des plus grands chirurgiens de la Renaissance fut le premier à leur consacrer un ouvrage 1 , où il proposait un traitement révolutionnaire de la hernie car il épargnait le testicule ; son contemporain Ambroise Paré préconisait avec prudence le port d'un bandage. Malgré les descriptions anatomiques remarquables des chirurgiens du XVIIIe siècle, et notamment de Gimbernat, il faudra attendre Bassini à Padoue pour proposer une intervention qui (dans ses mains) donnait moins de 3% de récidives (en 2002, leur taux se situait entre 5 et 12% !)

Dans une zone de faiblesse au-dessus de l'arcade crurale, la paroi postérieure du canal inguinal n'est plus constituée que du fascia transversalis, qui continue en bas le muscle transverse après que celui-ci a fusionné avec le petit oblique pour donner, comme son nom l'indique, le tendon conjoint. Au-dessous de l'arcade crurale, (qui va de l'épine du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure et qui dessine sur les téguments la ligne de Malgaigne), c'est la zone des hernies crurales, coincées (et donc facilement étranglées) entre le ligament de Gimbernat en dedans et les vaisseaux fémoraux en dehors. Le canal inguinal contient, chez la femme, le ligament rond de l'utérus, dont le sacrifice est sans importan ce, mais, chez l'homme, le cordon spermatique (déférent, vaisseaux spermatiques) dont la conservation est absolument primordiale pour assurer la vitalité de la gonade.
Le franchissement du fascia transversalis par un sac péritonéal (qui peut entraîner avec lui divers organes et notamment de l'intestin) définit la hernie :

  • inguinale au-dessus de l'arcade, et alors subdivisée en directe si le collet du sac est en dedans du cordon et séparé de lui, et oblique externe s'il est en dehors (c'est une hernie masculine),

  • ou crurale au-dessous de ladite arcade (c'est une hernie de la femme).

Nombre de hernies inguinales sont mixtes (oblique externe ET directe), et l'association d'une hernie inguinale et crurale définit la « distension de l'aine », au mieux réparée par un large treillis prothétique. Le long du bord interne de l'orifice inguinal profond, qui est élargi par ce passage, court l'artère épigastrique, née de l'artère iliaque externe, souvent recouverte par le ligament de Hesselbach, mais qui représente un repère essentiel, surtout lors de la cure coelioscopique par voie trans-péritonéale.
Le canal inguinal a un trajet en chicane, qu'il faut s'ingénier à reconstituer pour que les orifices superficiel et profond ne soient pas en face l'un de l'autre.
La hernie inguinale est 7 fois plus fréquente chez l'homme ; elle atteint environ 1 Français sur 500 et représente, après l'appendicectomie, l'intervention la plus habituelle de chirurgie « générale ». Une enquête multicentrique de l'Association Française de Chirurgie a mentionné 12 % d'obèses et 18 % de hernies bilatérales 2 .
Les hernies que nous décrivons sont en règle acquise s, (hernies dites d'effort, qui ne touchent pas que des travailleurs de force, un effort de toux pouvant les déclencher), directes le plus souvent ou parfois obliques externes. Les hernies inguinales congénitales, liées à la persistance du canal péritonéovaginal après la migration du testicule in utero, touchent surtout l'enfant, mais peuvent se révéler chez l'adulte ; elles sont toujours obliques externes.

Le malade consulte en règle pour la perception d'une petite tuméfaction gênante, rarement douloureuse, dans la région inguinale, volontiers rapportée à un effort, souvent intermittente dans la journée (elle réapparaît à l'occasion des hyperpressions abdominales (sternutation, défécation).
L'examen lui trouve 2 critères majeurs ; elle est impulsive à la toux et réductible lorsque l'index, coiffé du scrotum, palpe l'orifice superficiel du canal. Le siège du « collet » au-dessus de la ligne virtuelle de Malgaigne permet d'affirmer qu'il s'agit d'une hernie inguinale et non crurale.
Le clinicien apprécie encore la distension éventuelle de l'orifice controlatéral, recherche d'autres hernies (ombilicale, ligne blanche), et des causes d'hyperpression abdominale : constipation, dysurie (le toucher rectal à la recherche d'un adénome prostatique est rituel après 50 ans), bronchopathie. On apprécie encore l'indice de masse corporelle, et l'on s'enquiert des activités professionnelles ou sportives du sujet qui pourraient modifier les indications thérapeutiques.
Ce ne sont guère les classiques diagnostics différentiels (kyste du cordon, adénopathies, hydrocèle translucide à la transillumination, lipomes, ni réductibles ni impulsifs), qui posent problème ; ce sont plutôt les « pointes de hernie », si minimes qu'on en vient à douter de leur existence, mais le malade se plaint de douleurs qui peuvent être des cruralgies, e t il peut alors être judicieux de demander à le revoir après un traitement anti-inflammatoire pour voir si la hernie est devenue plus manifeste. A l'opposé, surtout dans les pays en voie de développement, les hommes sont souvent porteurs de distensions considérables de leur scrotum, garni de tout le grêle et parfois du colon, qui entravent la marche, et pourraient évoquer une filariose de Bancroft avec éléphantiasis (mais en règle bilatérale), voire une énorme hydrocèle. Nous ne faisons qu'évoquer le cas des hernies chez le cirrhotique ascitique, où les indications chirurgicales sont beaucoup plus mesurées, tant le pronostic vital est ici en jeu.

Si une hernie négligée a tendance à augmenter son volume et sa gêne, son porteur ne pouvant bientôt plus rien porter d'autre, le risque majeur est celui d' étranglement , qui peut être inaugural et révélateur. La douleur est ici intense, et exacerbée quand on palpe le collet ; impulsivité et réductibilité ont disparu, et cette tuméfaction apparue brutalement dans le creux inguinal, atrocement douloureuse et non réductible, doit être opérée en urgence. L'organe étranglé est le plus souvent du grêle, parfois du colon ou de l'épiploon, mais il ne faut pas attendre les signes cliniques et radiologiques de l'occlusion pour intervenir. [A l'inverse, mais ceci est surtout vrai pour les hernies crurales de la femme un peu forte, il faut penser à palper les orifices herniaires devant des signes d'occlusion intestinale aiguë. ] Le temps presse car l'évolution se fait en quelques heures vers la nécrose ischémique, voire la perforation de l'anse incarcérée, obligeant à une résection intestinale et mettant clairement en jeu le pronostic vital (mortalité de 15 %).

Il est uniquement chirurgical, La seule alternative, chez un sujet âgé et en mauvais état général, serait [la contention pa r bandage, qui n'est pas un traitement de la hernie, mais de la gêne occasionnée, ou ] une abstention sous surveillance simple. Une étude pratiquée au niveau des familles 3 a d'ailleurs montré que, quand cette gêne était modérée, la charge d'assistance requise auprès des proches (activités domestiques, sociales, ludiques, port de charges, tonte du gazon,) n'était guère augmentée par la surveillance seule.
L'anesthésie peut être locale quand l'abord est inguinal, régionale ou générale, cette dernière étant seule possible en cas de coeliochirurgie. Après traitement de la hernie proprement dite (incision de l'aponévrose du grand oblique, dissection du cordon, résection du sac (et parfois du crémaster), c'est la réparation qui a le plus donné libre cours à l'imagination fertile des chirurgiens.
Parmi la floraison de techniques proposées, nous distinguerons les 2 familles principales, les raphies, qui utilisent les tissus du malade, et les prothèses, qui font appel à des matériaux synthétiques (dans tous les cas, l'exploration recherche une hernie crurale associée).

1) Les raphies

Leur avantage est de ne pas introduire de matériel étranger, dont l'infection (rare) est source de soucis majeurs ; leur inconvénient est de rapprocher des structures anatomiques, sous tension, cause de douleurs dans les suites immédiates et peut-être de récidives dans les suites lointaines. Dans tous les cas, il importe de repérer les vaisseaux épigastriques et les nerfs de la région (branches du génito-crural).

2) Les prothèses

Elles doivent déborder largement l'enveloppement du sac. Leurs avantages et leurs inconvénients sont l'inverse de ceux des raphies. La douleur immédiate y es t très diminuée et la reprise du travail plus précoce.
a) L'intervention de Lichtenstein, très simple, (souvent sous anesthésie locale) est la plus pratiquée aux États-Unis. Elle consiste à placer une plaque de polypropylène, fendue pour le passage du cordon, qu'elle cravate, étalée en avant du plan musculaire (ce qui est choquant sur le principe, mais les résultats sont satisfaisants) ; elle est fixée au surtout fibreux pré-pubien, à l'arcade crurale et au grand oblique (voire au ligament de Cooper si on découvre une hernie crurale associée).
b) la technique du « plug », ou « bouchon » ; l'anesthésie doit être locale ou régionale car on fait participer le malade en lui demandant de tousser pour vérifier la non-éjection du matériel. On crée une logette dans l'espace sous-péritonéal pour y introduire le « plug », cône de tissu enfoui dans l'orifice inguinal profond, refoulant le sac et fixé par une couronne de points. Il est en général complété par une prothèse fendue appliquée sur la paroi postérieure du canal.
La prothèse PHS (prolene hernia system) en est une variante, composée d'une prothèse profonde, circulaire, et d'une prothèse superficielle, rectangulaire, reliées par un tube connecteur les solidarisant.

c) les prothèses par voie postérieure

Ce sont les interventions de Rives ou de Stoppa qui consistent, par une grande voie d'abord (médiane sous ombilicale par ex.) à placer un treillis dans l'espace situé entre le péritoine en arrière (qu'on n'ouvre pas) et le fascia transversalis en avant, en couvrant les orifices, ce qui nécessite souvent une pariétalisation des éléments du cordon, c.à.d. leur séparation du péritoine pour les faire reposer contre la paroi. Ces procédés ont l'avantage de pouvoir traiter simultanément les hernies bilatérales par 2 plaques, voire une seule qui couvre les 2 régions inguino-crural es.

d) les techniques coelioscopiques

Elles sont basées, sous anesthésie générale, sur le principe des prothèses par voie postérieure, mais avec des cicatrices réduites à 4 petits orifices, et donc très peu de douleurs postopératoires.
Elles se subdivisent en 2 techniques principales :
α) la technique trans-abdominale pré-péritonéale (TAPP) qui passe à travers un péritoine gonflé de CO2, l'ouverture du péritoine entre les reliefs de l'épine iliaque antéro-supérieure et de l'artère ombilicale, l'espace sous-péritonéal étant largement disséqué (en partie grâce au gaz réalisant une pneumo-dissection) jusqu'aux vaisseaux fémoraux, en tirant sur le sac pour libérer et pariétaliser le pédicule spermatique. On introduit alors la prothèse de 15 x 15 cm (enroulée dans un des trocarts) et on la déroule dans l'espace de Retzius avec 2 pinces. Après avoir vérifié son bon positionnement, on la fixe par agrafage au niveau du ligament de Cooper et à l'aponévrose du grand droit (les agrafes externes sont dangereuses pour le pédicule épigastrique et le nerf fémoro-cutané). La fermeture de l'incision péritonéale doit être très étanche, pour empêcher la plaque d'être au contact des anses grêles.
Β) La technique par voie totalement extra-péritonéale (TEP) évite ce risque, mais elle est très difficile, car le rétro-pneumopéritoine se fait dans l'espace de Retzius, très restreint, et, en début de pratique, bien des conversions en TAPP involontaires sont réalisées par ouverture malencontreuse du péritoine. Le trocart est introduit tangentiellement à la face postérieure de la gaine des droits. La dissection de l'espace rétro-péritonéal jusqu'aux vaisseaux épigastriques permet ici aussi de glisser un treillis fendu derrière le cordon, qui cravatera celui-ci (agrafage), la prothèse n'étant en général fixée que par le poids des vi scères, ce qui évite tout mécompte par blessure vasculo-nerveuse.
Cette technique, comparée à celle de Shouldice et de Lichtenstein, dans un essai randomisé 4 sur 231 sujets, est celle qui a entraîné le moins de récidives et le plus fort taux de satisfaction des opérés.

Elles sont très difficiles à systématiser, étant donné l'abondance des techniques et les préférences personnelles de chaque chirurgien, qui ne les maîtrise en général pas toutes.
De plus, les préférences du malade, son âge, son activité professionnelle ou sportive, des pathologies associées sont des facteurs à prendre en compte.
Dans les raphies, la technique de Shouldice reste l'étalon or, et peut être proposée en première intention aux hommes jeunes, qui ont une hernie unilatérale, oblique externe, une paroi solide.
Sinon, pour les hernies volumineuses (hernie inguinoscrotale), ou récidivées, ou bilatérales, ou associées à une hernie crurale, la pose d'une prothèse doit être préférée, et on a alors un grand choix depuis la technique la plus simple (Lichtenstein) jusqu'à la plus difficile (TEP), cette dernière semblant donner les résultats les plus régulièrement satisfaisants.
Dans le cas des hernies étranglées, les indications sont aussi variables ; après réintégration de l'intestin, et en l'absence d'ouverture intestinale, de sphacèle, de péritonite, d'ascite, la pose d'une prothèse est autorisée, une étude récente 5 ayant donné un avantage marqué à la technique de Lichtenstein, surtout en termes de récidiv es. Certains auteurs 6 , après revue de la littérature sur 328 cas, préconisent le traitement coelioscopique dont la faisabilité en tout cas est démontrée, avec un faible taux (2,7 %) de complications majeures.

Sans nous attarder sur les complications peropératoires, variables selon la voie d'abord (blessure des vaisseaux épigastriques ou spermatiques, du déférent, agrafage de filets nerveux), nous ne ferons que citer aussi les complications postopératoires (séromes, que l'opéré peut prendre pour une récidive précoce, hématomes), ou infections qui menacent la qualité de la réparation, et qui sont particulièrement fâcheuses en cas de prothèses, car celle-ci peut entraîner une fistule chronique, et seule son ablation complète guérira le patient.
Nous voudrions parler surtout d'une complication qui est plutôt une séquelle, la persistance de douleurs chroniques 7 (ainsi appelées si elles persistent 3 mois après l'intervention). Elles affectent plus de 10 % des opérés, obèrent la qualité de vie, et ont des conséquences familiales, socioprofessionnelles, et sexuelles. Elles résultent d'un défaut d'inhibition du système de contrôle médullaire qui, normalement, interrompt le message douloureux. Il peut s'agir, au niveau de la région inguinale, de la lésion d'un nerf périphérique (névrome ou douleurs de déafférentation, reproduite dès l'effleurement). Mais il peut s'agir de douleurs projetées, à distance, qui, contrairement aux précédentes, évoluent sans paroxysmes, et qui peuvent aussi bien être liées à l'irritation d'un nerf par la prothèse, que d'origine musculaire ou viscérale. L'examen c linique recherche un point déclenchant.
Dans les suites immédiates, les raphies « sous tension » entraînent beaucoup plus de douleurs que les plaques ; les prothèses TEP sans fixation de la plaque connaissent le plus faible taux de douleurs chroniques à distance 8 , mais avec le temps la différence en fonction des voies d'abord s'atténue. Si les antalgiques et anti-inflammatoires ne soulagent pas le malade, et après consultation dans un centre antidouleur, il faut tenter un traitement étiologique : ablation de l'agrafe vulnérante, voire du treillis ; l'efficacité temporaire d'une anesthésie radiculaire L1-L2 encourage à explorer le nerf génitocrural, et des interventions nerveuses (section, neurolyse, alcoolisation) ont pu entraîner un réel soulagement, mais parfois au prix de dysesthésies du scrotum, voire d'atrophie testiculaire.

Critère principal de qualité d'une technique de cure, leur survenue dans 5 à 12 % des cas est le plus souvent précoce (2 premières années), mais parfois très tardives, d'où la difficulté d'évaluation. L'opéré a tendance à les attribuer à des efforts inappropriés, mais la cause la plus fréquente en est une malfaçon opératoire. Toutefois, il existe des facteurs favorisants, tels que l'âge, la hernie de type direct, une récidive antérieure, le travail de force, mais aussi le tabagisme 9 (par le biais peut-être de troubles de la synthèse du collagène), alors que l'alcoolisme semble plutôt un facteur protecteur.

Au total, la cure de hernie ne doit pas être abandonnée à des chirurgiens juniors, tant les problèmes qu'elle pose sont multiples et déroutants. On peu t conclure en citant un de ses meilleurs experts : « S'il ne s'offrait au chirurgien d'autre tâche que de traiter les hernies, il vaudrait quand même la peine d'être chirurgien et de consacrer sa vie entière à rendre ce service 10 »

  • Pas aux Égyptologues, mais aux hernies.

  • Rohr S. et Verhaeghe P. Rapport du 103éme Congrès Français de Chirurgie.

  • Gibbs J.O, Giobbie-HurderA, Edelman P, Mc Carthy M Jr, Fitzgibbons RJ Jr, Does delay of hernia repair in minimally symptomatic men burden the patient's family J.Am.Coll.Surg. 2007;205:409-412.

  • ButtersM, RedeckeJ and Köninger Long-term results of a randomized clinical trial of Shouldice, Lichtenstein, and transabdominal preperitoneal repairs J. Brit.J.Surg. 2007;94:562-5.

  • Elsebae MMA, Nasr M and Said M. Tension-free repair versus Bassini technique for strangulated inguinal hernia: a controlled randomized study. International Journal of Surgery 2008;6:302-5.

  • Deeba S, PurkayashtaS, Paraskevas P, Athanasiou T, Darzi A, Zacharakis E. Laparoscopic approach to incarcerated and strangulated inguinal hernias. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2009;13:327-331.

  • Warlin JF Quot.Méd. 3 novembre 2005, p. 12.

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  • Sorensen LT, Friis E, Jorgensen T, Vennits B, Andersen BR, Rasmussen GI, Kjaergaard J. Smoking is a risk for recurrence of groin hernia World J.Surg.2002;26:397-400.

  • Ravitch MM Repair of hernia. Year book Medical Publishers Inc Ed Chicago, 1969.

  • 10.14 UVD 10 F 2290 IN

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