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PERITONITE APPENDICULAIRE

 1. Devant un tableau franc de péritonite généralisée, l'urgence opératoire doit primer les examens d'imagerie, inutiles et chronophages. 2. L'échographie et le scanner, devant une infection péritonéale localisée, reprennent tout leur intérêt et permettent parfois un drainage radioguidé, qui, associé à l'antibiothérapie, représente le premier stade du traitement. 3. Le but du traitement chirurgical est d'éradiquer la source de l'infection, à savoir l'appendice, mais aussi de laver abondamment la cavité, et en général de la drainer. 4. Dans les formes graves, la réanimation est indispensable pour lutter contre les défaillances viscérales. 5. La mortalité reste lourde dans les péritonites postopératoires, elle augmente avec l'âge et les pathologies associées, mais aussi avec un facteur sur lequel le chirurgien peut agir, le retard apporté au diagnostic et au traitement. 6. La coeliochirurgie est un moyen efficace et élégant de traiter la maladie par une voie d'abord limitée qui réduit les risques pariétaux, la douleur postopératoire et la durée d'hospitalisation.

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26/05/10
(JIM)
Dr Jean-Fred WARLIN (Hôpital d'Argenteuil)

Les péritonites appendiculaires

Aujourd'hui ( 1928), si l'éveil du médecin et les gestes
du chirurgien ont été ce qu'ils doivent être, et en temps voulu,
neuf sur dix des appendicites perforantes guériront.
Henri Mondor

1. Devant un tableau franc de péritonite généralisée, l'urgence opératoire doit primer les examens d'imagerie, inutiles et chronophages.
2. L'échographie et le scanner, devant une infection péritonéale localisée, reprennent tout leur intérêt et permettent parfois un drainage radioguidé, qui, associé à l'antibiothérapie, représente le premier stade du traitement.
3. Le but du traitement chirurgical est d'éradiquer la source de l'infection, à savoir l'appendice, mais aussi de laver abondamment la cavité, et en général de la drainer.
4. Dans les formes graves, la réanimation est indispensable pour lutter contre les défaillances viscérales.
5. La mortalité reste lourde dans les péritonites postopératoires, elle augmente avec l'âge et les pathologies associées, mais aussi avec un facteur sur lequel le chirurgien peut agir, le retard apporté au diagnostic et au traitement.
6. La coeliochirurgie est un moyen efficace et élégant de traiter la maladie par une voie d'abord limitée qui réduit les risques pariétaux, la douleur postopératoire et la durée d'hospitalisation.

La citation du Pr Mondor placée en exergue prouve qu'avant l'ère du scanner quasi-systématique et des antibiotiques ciblés, on pouvait espérer un taux de guérisons, qui s'est certes encore beaucoup amélioré, mais où la vigilance clinique et la rapidité décisionnelle étaient déjà les éléments essentiels du succès.

Les appendicites aiguës ulcéreuses, phlegmoneuses ou gangreneuses tendent vers la perforation; celle-ci réalise le plus souvent chez l'adulte un abcès péri-appendiculaire, dont les parois sont constituées d'intestin et d'épiploon; celui-ci peut évoluer vers un plastron, masse palpable, indurant la paroi, ou vers l'ouverture dans la grande cavité, réalisant la péritonite appendiculaire généralisée; mais celle-ci, surtout chez l'enfant, peut aussi survenir d'emblée, sans abcès, par perforation initiale de l'appendice, voire par la diffusion d'une infection sans perforation visible.
Le contenu de l'appendice est aussi septique que celui du colon (108 germes/mL) : on a incriminé des stercolithes (parfois retrouvés lors de l'intervention), ou un corps étranger pour expliquer l'obstruction à l'origine d'une hyperpression, facteur de rupture.

Cliniquement , dans la péritonite généralisée que nous prenons pour type de description, le début brutal, en coup de poignard, a déjà une très grande valeur d'alarme. La douleur siège le plus souvent dans la fosse iliaque droite (FID), mais parfois aussi en sous-ombil ical ou dans la région épigastrique. Elle peut être d'emblée diffuse. Elle immobilise le sujet, qui n'ose plus bouger ni tousser. Plus inconstants sont les vomissements, l'arrêt des gaz et des selles, la tachycardie, le faciès creusé, pâle, cireux (la rougeur des pommettes est considérée comme un bon signe, surtout par les Anglo-saxons).

L'examen clinique, outre la langue saburrale, la fièvre, l'hyperesthésie cutanée et un certain degré de météorisme, recherche le signe capital, la douleur provoquée de la FID. La contracture de la FID, ou à tout le moins, une défense (la paroi se durcit sous la main qui la palpe) a aussi une énorme valeur, mais elle est inconstante; l'abdomen ne respire pas; le toucher rectal conforte le diagnostic s'il trouve une douleur au cul-de-sac de Douglas (il n'a de valeur que chez l'adulte ou le grand enfant); à l'auscultation, les bruits hydroaériques sont abolis (abdomen silencieux inquiétant).

Certains examens biologiques sont contributifs : la leucocytose > 15 000/mm3 et l'élévation de la C-Reactive Protein; celle de la bilirubine 1 au-delà de 10 mg/L a récemment fait montre d'une grande spécificité (86 %) comme le meilleur marqueur biologique de la perforation appendiculaire.

Devant un tableau aussi franc, les autres examens complémentaires sont inutiles, tant est urgente l'indication opératoire, dont seule se discute encore la voie d'abord : coelioscopie, qui peut servir à confirmer le diagnostic si un doute persistait avec une pelvipéritonite d'origine génitale chez la femme, et à réaliser un traitement satisfaisant, ou laparotomie d'emblée. Sur les clichés d'abdomen sans préparation, on verrait dans 1/3 des cas des niveaux liquides sur le grêle; le scanner n'est guère performant pour affirmer une perforation en l'absence d'abcès 2 .

Faute de cette intervention urgente, l'évolution pourrait se faire vers les dramatiques tableaux dépeints par Mondor 3 : langue sèche, cyanose des mains, vomissements fécaloïdes, obscurcissement de la conscience, défaillance poly-viscérale, déshydratation, détresse respiratoire, collapsus et mort. La séméiologie en a été décrite lors de l'évolution fatale de la péritonite appendiculaire non opérée de Gambetta (31 décembre 1882, alors que la blessure à la main qu'il s'était faite en nettoyant son pistolet datait de plus d'un mois, et que la prescription de vin de Champagne, eau-de-vie et rhum avait été mal tolérée).
Ces conséquences d'une péritonite non traitée à temps s'expliquent par le choc septique provoqué par la dissémination de toxines et de bactéries et par l'hypovolémie secondaire au 3ème secteur séquestré dans l'abdomen, facteurs d'hypoxie et d'acidose métabolique, l'insuffisance rénale relevant d'un défaut de perfusion et de l'action des toxines circulantes.

Les formes cliniques de ce tableau typique sont extrêmement nombreuses : la péritonite putride, par perforation d'un appendice gangréneux, superlatif de la forme précédente, se traduit par une douleur atroce, une dissociation du pouls et de la température, de la diarrhée, une hébétude ; ici, les signes d'examen peuvent être trompeurs, avec symptômes frustes et accalmies traîtresses, et c'est alors que les examens complémentaires radiologiques, échographie et surtout scanner, sont utiles : ils montrent un épaississement pariétal d'une structure tubulaire borgne avec perte de transparence de la graisse péritonéale infiltrée et la présence d'une lame liquidienne péritonéale.

Mais ils trouvent leurs meilleures indications dans les péritonites localisées, qui sont, nous l'avons vu, des abcès péri-appendiculaires. Ici, les signes d'examen débordent la FID, avec parfois tuméfaction douloureuse à limites imprécises. Non seulement, l'échographie ou surtout le scanner visualisent et localisent l'abcès, mais encore ils en permettent le drainage, donc le diagnostic bactériologique, et l'antibiothérapie ciblée, qui précède une appendicectomie différée. Le plastron, blindage pariétal douloureux, a besoin de plusieurs jours pour se constituer, et peut se rompre dans la grande cavité mais aussi régresser sous traitement médical. Il peut aussi s'agir d'un abcès sous-phrénique, surtout à droite, suspecté par la douleur provoquée lors de l'ébranlement du foie, et qui sera objectivé, voire traité par l'imagerie et la ponction guidée. D'autres abcès profonds (du foie, de la rate) peuvent aussi survenir en cas d'immunosuppression ou d'hémopathies. L'abcès du cul-de-sac de Douglas 4 complique volontiers une appendicite dite « pelvienne » (la pointe de l'appendice est très bas située). Les touchers pelviens décèlent une collection fluctuante dans le cul-de-sac de Douglas, que l'imagerie confirmera.

Selon le terrain, il faut évoquer la forme de l'enfant, surtout entre 5 et 15 ans, qui peut être sévère, dominée par les vomissements et les signes généraux; chez la femme enceinte, la péritonite représente un risque grave pour l'enfant et c'est surtout en fin de grossesse qu'on rencontre les péritonites, qui amènent parfois à hâter l'accouchement 5 . Chez les sujets â gés, porteurs de diabète ou d'autres pathologies associées, etc. la décompensation est plus rapide et plus difficile à récupérer; enfin, les patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), présentent des appendicites phlegmoneuses ou perforées dans 80 % des cas.

Tout à fait différentes, sont les péritonites postopératoires. Elles sont souvent trompeuses, car frustes, « asthéniques », avec des signes généraux flagrants contrastant avec un examen peu probant. Elles surviennent dans 0,2 % des appendicectomies 6 mais entraînent une mortalité de 17 %, à comparer à celle de 1 % des péritonites appendiculaires « de première intention ». Les facteurs de risque de mortalité sont constitués par la gravité du choc, l'âge élevé, la découverte d'un entérocoque dans le pus péritonéal, les troubles de la conscience 7 . Outre l'imagerie, de peu d'intérêt avant J4, on aura recours, pour le diagnostic, à la ponction-lavage du péritoine faite sous échographie au lit du malade (considérée comme positive quand elle ramène > 800 leucocytes/mL). La présence d'une défaillance poly-viscérale sans cause extra-abdominale incite souvent le réanimateur à demander au chirurgien de réopérer même si le scanner est normal. Très particulier à l'appendicectomie est le syndrome du 5ème jour, lié à une inoculation du péritoine par le moignon appendiculaire, même s'il n'y a pas lâchage de sa ligature.

Le diagnostic différentiel ne mérite guère qu'on s'y attarde; en effet, des examens simples, biologiques et d'imagerie, élimineront une infection urinaire ou pulmonaire, mais l'indication opératoire est, dans la forme t ypique, aussi impérative qu'urgente, soit par laparotomie soit par coelioscopie, qui, éventuellement redressera le diagnostic en montrant une origine différente de la péritonite : biliaire, sigmoïdienne, gastroduodénale ou gynécologique, mais, dans tous les cas, elle permettra de prélever le pus, de traiter la cause, de laver et drainer. On peut avoir la surprise de trouver une perforation, voire une invagination du diverticule de Meckel.

Le traitement comprend la chirurgie, l'antibiothérapie, la réanimation.
L'essentiel est la rapidité de sa mise en jeu. (Nous considérons comme particulier le cas de l'abcès appendiculaire, dont nous avons vu que le traitement par ponction radioguidée pouvait permettre une appendicectomie différée, voire pour certains 8 , pas d'appendicectomie du tout).

L'appendicectomie en représente le premier geste, mais il importe d'évacuer en totalité le pus et de faire une toilette péritonéale complète par un lavage abondant.
Classiquement, la voie d'abord conseillée était une grande voie médiane pour aller traquer toutes les collections possibles (sous les coupoles, mais aussi dans les gouttières colo-pariétales, et le cul-de-sac de Douglas). La coelioscopie a l'avantage de pouvoir effectuer une telle « visite » complète de l'abdomen et d'en assurer le lavage (plusieurs litres de sérum) par une voie restreinte (4 trocarts), assurant en même temps l'appendicectomie et le drainage par lame au contact du foyer infecté. De plus, elle permet, nous l'avons vu, de redresser éventuellement le diagnostic, en particulier chez la femme en révélant une pelvipéritonite d'origine tubaire. Ainsi ce sont les péritonites appendiculaires qui bénéficient le plus de la coeliochirurgie.

L'antibiothérapie doit être débutée dès l'induction anesthésique; elle fait appel classiquement à une association de céphalosporines de 3ème génération et d'imidazolés 9 , prolongée le moins longtemps possible (en raison des risques de résistance), et en fonction du contexte clinique (défervescence thermique, reprise du transit, normalisation de la leucocytose) et éventuellement adaptée en fonction des résultats des prélèvements bactériologiques (où l'on peut rencontrer des bacilles gram-, notamment E. Coli, Klebsiella, Proteus , des cocci gram+ , et des anaérobies, tels Bacteroïdes fragilis, Clostridium ); on essaie de ne pas dépasser 4 jours de traitement 10 .

Quant à la réanimation, au mieux pratiquée dans une unité de soins intensifs, elle dépend de l'âge du sujet, des pathologies associées, de la qualité des fonctions rénale, cardiaque, hépatique, respiratoire. L'hypovolémie responsable du choc mérite un remplissage par une voie d'abord centrale, en perfusant plus de solutions hydriques que d'albumine ou de plasma, en corrigeant les troubles électrolytiques, et notamment en luttant contre l'acidose (bicarbonates); des amines vaso-actives peuvent être nécessaires. Il faut aussi traiter l'insuffisance respiratoire (en surveillant rythme respiratoire, dyspnée, sueurs, cyanose, clichés de thorax répétés), en associant kinésithérapie active, oxygénothérapie, aérosols mucolytiques. Souvent, on doit avoir recours à l'intubation pour ventilation assistée par respirateur, en pression positive qui augmente la capacité résiduelle fonctionnelle. L'insuffisance rénale sera combattue par certains diurétiques en veillant au maintien des constantes ion iques, et, en cas d'échec, par l'épuration extra-rénale. Ces thérapeutiques « héroïques » ne dispensent évidemment pas de prévenir les accidents thromboemboliques, de traiter la douleur, et d'assurer une nutrition parentérale par des solutés glucidiques, protidiques et des émulsions lipidiques jusqu'à ce que la reprise d'une alimentation soit possible.

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  • Mondor H. Diagnostics urgents de l'abdomen , p.74. Paris, Masson, 1940

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