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quelques accidents de l'été

voici trois exemples d'accidents possibles de l'été : les piqûres d'hyménoptères, la morsure de vipère et la noyade

 

 

PIQURES D'HYMENOPTERES

 

le plus souvent bénignes, les piqûres d'hyménoptères ( guêpes, ...) peuvent être à l'origine de réactions allergiques ou toxiques graves nécessitant  un traitement d'urgence relayé par un transport  médicalisé.

 

- les messages 

  • le choc anaphylactique après piqure est rare mais peut tuer en quelques minutes

  • les piqûres oropharyngées peuvent être à l'origine d'une détresse ventilatoire par obstruction oedémateuse

  • l'envenimation par piqûres multiples ( > 50) nécessite une hospitalisation en réanimation

  • le pronostic dépend de l'intensité des troubles mais surtout de la précocité du traitement

- la confirmation clinique du diagnostic :

 

  • une réaction inflammatoire locale banale apparaît immédiatement après la piqûre

  • un dard peut être visible au centre de la lésion

  • la réaction allergique peut apparaître trés rapidement après la piqure-elle associe à des degrés variables : des signes cutanéomuqueux (lésions prurigineuses, oedème de Quincke), une atteinte hémodynamique (hypotension, état de choc), des signes respiratoires (bronchoconstriction,détresse respiratoire), digestifs (nausées, douleurs abdominales), voire neurologique (troubles de la conscience, convulsions)...

  • l'envenimation grave ne se révèle souvent que plusieurs heures plus tard (troubles du rythme cardiaque, de la coagulation, atteinte hépatique, rénale, pancréatique,...)

- devant une piqûre banale : le médecin doit enlever un aiguillo n resté dans la plaie sans pression sur celui-ci, désinfecter la plaie, et calmer la douleur par un pansement humide

 

- les trucs du métier : en cas de piqûre oropharyngée,on peut tenter de retarder l'apparition de l'odème en faisant sucer des glaçons

 

MORSURES DE VIPERE EN FRANCE

 

tout patient suspect de morsure de vipère doit bénéficier d'une surveillance médicalisée durant plusieurs heures, au terme de laquelle sera ou non porté le diagnostic d'envenimation vipérine-cela justifie donc en règle, l'hospitalisation de tous les patients-appeler le 15 en cas de manifestations initiales locales et/ou générales

 

- les messages :

  • les signes de morsures peuvent manquer ou être atypiques

  • le serpent peut ne pas avoir été vu et la morsure peut ne pas avoir été ressentie-dans ces conditions, tout oedème d'un membre survenant après une promenade dans la campagne ou en forêt doit être considéré comme une morsure de vipère potentielle

  • dans 30% des cas, la morsure n'entraîne pas d'envenimation

  • il est possible de récuser de façon formelle le diagnostic d'envenimation vipérine si, dans les deux à trois heures qui suivent l'éventuelle morsure, n'apparaissent pas de signes locaus et/ou généraux (oedème)

  • la majorité des formes observées sont bénignes-cependant, 15% des patients envenimés nécessitent  une hospitalisation en réanimation pour administration d'immunoglobuline spécifiques

- la confirmation clinique du diagnostic :

 

grade 

appella tion 

signes et symptomes 

 0

 pas d'envenimation

 marques des crochets, ni oedème, ni réaction locale

1

 envenimation minimale

 oedème local autour de la morsure, pas de symptômes généraux

 2

 envenimation modérée

oedème régional(majeure partie du membre), et/ou symptômes généraux modérés

 

 3

 envenimation sévère

oedème étendu(au delà du membre atteint), et/ou signes généraux sévères

 

  •  diagnostic d'envenimation vipérine est confirmé par l'apparition d'un oedème dans les minutes qui suivent la morsure

  • les signes de gravité sont : l'extension rapide de l'oedème qui peut envahir l'hémicorps homolatéral, voire controlatéral

  • l'apparition de signes d'envenimation systématique (vomissements, diarrhée profuse aggravant l'hypovolémie, une hypotension qui dans les formes sévères peut évoluer vers un état de choc, douleurs thoraciques avec troubles de la repolarisation à l'ECG

  • des réactions allergiques peuvent survenir lors de l'inoculation du venin : oedème de Quincke, oedème laryngé, bronchospasme, choc anaphylactique

  • en l'absence d'oedème, on peut porter le diagnostic de morsure de vipère sans envenimation si les caractéristiques de la morsure sont évocateurs (deux points de ponction nets, séparés de trois mm, serpent vu et/ou capturé)

- à domicile : le médecin essaiera de rassurer la victime et la laissera au repos absolu - nettoyage soigneux et désinfection de la région mordue - une immobilisation à l'aide d'une attelle ou d'une gouttière devra être réalisée avec un bandage lâche

 

- les trucs du métier : ne pas céder à l'affolement et expliquer que dans de nombreux cas, aucun traitement n'est nécessaire - les bandages serrés et l'incision et/ou l'aspiration du venin sont à récuser

 

LA NOYADE

 

toute victime d'immersion doit être hospitalisée après un appel au 15

 

- les messages :

  • il n'y a pas de petite noyade, toute victime d'une immersion peut à tout moment se dégrader sur le plan respiratoire

  • le patient doit être sorti de l'eau le plus rapidement possible - la souffrance cérébrale, liée à la durée d'immersion et à la précocité de la réanimation préhospitalière, conditionne directement le pronostic

  • le déclenchement de la chaîne de secours doit être précoce - en cas de détresse cardiorespiratoire, après la vérification de la liberté des voies aériennes, une réanimation cardiopulmonaire de base doit être débutée

  • l'hypothermie est trés fréquente - elle est proportionnée à la durée du séjour dans l'eau et à la température de l'eau

  • la glycémie doit toujours être contrôlée

  • il est indispensable de rechercher des lésions traumatiques associées ( crâne, rachis) et des intoxications (alcool en particulier)

- la confirmation clinique du diagnostic :

  • bilan respiratoire : toux, dyspnée, encombrement respiratoire, bronchospasme, cyanose, râles crépitants bilatéraux, saturation

  • bilan cardiovasculaire :  troubles du rythme,  collapsus/choc, arrêt circulatoire

  • bilan neurologique : anxiété, agitation, obnubilation, convulsions, coma

  • signes associés : glycémie, température tympanique

  • l'interrogatoire des témoins tentera de retrouver les circonstances de la noyade - la durée probable d'immersion, la mise en oeuvre des manoeuvres de réanimation

  • la victime est classée en :

    • stade 1 : aquastress - la victime a été immergée mais n'a à priori pas inhalée - elle peut être transportée vers le service des urgences

    • stade 2 : petite hypoxie - la victime tousse, est polypnéique, peu ou pas cyanosée, mais présente un encombrement bronchique - envoi d'une unité mobile hospitalière et hospitalisation en soins intensifs

    • stade 3 : grande hypoxie - détresse respiratoire avec dyspnée, cyanose, désaturation, râles diffus et altération variable de la conscience, souvent associés à une instabilité hémodynamique - la réanimation doit être entreprise sur les lieux puis réanimation

    • stade 4 : anoxie - la victime est en arrêt circulatoire d'origine anoxique

- avant l'arrivée des secours : 

  • sortir la victime de l'eau, la dèshabiller, la réchauffer, la sécher et éventuellement la rassurer

  • en cas d'arrêt cardiorespiratoire : massage cardiaque externe et ventilation assistée (bouche à bouche ou ballon insufflateur) ; 15 compressions pour 2 insufflations - attention au défibrillateur en milieu humide

  • détresse respiratoire : assurer la liberté des voies aériennes, oxygène 15l/mn ou assistance ventilatoire (bouche à bouche ou ballon insufflateur) - attention à l'inhalation du contenu gastrique

  • si possible, placer une voie veineuse périphérique (sérum salé de première intention) et une sonde nasogastrique pour vidange du contenu gastrique

  • vérifier la glycémie

- les trucs du métier :

  • un noyé est toujours grave jusqu'à preuve du contraire

  • gérer systématiquement une noyade par excès

  • facteurs pouvant influer positivement sur le pronostic : enfant de plus de 3 ans, sexe féminin, température de l'eau < 10°c, immersion d'une durée inférieure à 5 minutes, absence d'inhalation, début de réanimation rapide (moins de 10 minutes), retour rapide à une activité cardiaque spontanée, température corporelle < 35°c, pH sanguin > 7.1, score de glasgow > 6, réflexes pupillaires présents

 

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