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Je comprends le fonctionnement de ma mutuelle

Une mutuelle, ou complémentaire santé, est un organisme qui couvre une partie ou la totalité des dépenses de santé qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie. Les mutuelles vous fourniront des informations adaptées à vos besoins. Voici quelques explications et exemples sur les actes les plus fréquents.

Quel est le rôle de ma mutuelle ?

L’Assurance Maladie, ou Sécurité Sociale, prend en charge une partie de vos frais médicaux sur la base d’un forfait défini pour chaque type d’acte médical. La différence entre le prix de l’acte médical et le remboursement que vous percevez de la part de l’Assurance Maladie s’appelle le ticket modérateur. C’est cette partie que votre mutuelle prendra en charge.

Selon le contrat de mutuelle que vous avez choisi, l’organisme peut également rembourser une partie ou la totalité des autres frais médicaux éventuels tels que les dépassements d’honoraires, les forfaits hospitaliers et certains actes médicaux non remboursés par l’Assurance Maladie.

La mutuelle ne rembourse généralement pas la participation forfaitaire de 1 € qui s’applique à tous les actes médicaux réalisés par un médecin pour les personnes de plus de 18 ans.

Comment choisir ma mutuelle ?

Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs du secteur privé sont obligés de proposer une mutuelle à leurs salariés qui n’en n’ont pas déjà souscrit une. L’entreprise doit payer au moins la moitié du montant des cotisations, le reste étant à la charge du salarié. Vos ayants droit, c'est-à-dire votre conjoint et vos enfants, ne sont pas obligatoirement concernés par la mutuelle de votre entreprise. Si votre employeur décide de les couvrir eux aussi, vous devrez accepter de payer des cotisations plus élevées dont le surcoût n’est pas systématiquement pris en charge par votre entreprise.

Si votre contrat de travail prend fin vous continuez à bénéficier de la mutuelle de votre entreprise pendant une durée maximale de 12 mois, calculée en fonction de la durée de votre indemnisation chômage.

Vous pouvez refuser la mutuelle de votre entreprise si vous avez déjà une mutuelle individuelle en tant qu’ayant droit (de par votre conjoint), si votre contrat de travail est antérieur à la mise en place de la mutuelle d’entreprise ou si vous être salarié à temps partiel, en CDD ou apprenti.

Si vous refusez la mutuelle de votre entreprise, assurez-vous  de choisir un contrat dont les taux de remboursement correspondent à vos besoins en termes de dépenses de santé (lunettes, soins dentaires, etc.).

Comment sera remboursée ma consultation chez le médecin ?

Les mutuelles parlent de taux de remboursement. Selon le contrat auquel vous avez souscrit, le taux peut varier en fonction des actes médicaux. Les contrats classiques proposent des taux de 100 % ou 200 % pour les actes médicaux comme les consultations chez un généraliste ou chez un spécialiste.

-       Si vous êtes remboursé à 100 % : votre mutuelle remboursera la totalité du ticket modérateur de l’acte concerné. Les dépassements d’honoraires restent à votre charge, de même que la participation forfaitaire de 1 €.

-       Si vous êtes remboursé à 200 % : votre mutuelle vous remboursera la totalité du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires jusqu’à deux fois le montant de base du remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, pour une consultation chez un ophtalmologue de secteur 2 appliquant des honoraires libres, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23 €, votre mutuelle pourra vous verser jusqu’à 46 € moins 1 € de participation forfaitaire, pour couvrir le dépassement d’honoraires.

Certaines mutuelles couvrent vos dépenses de santé jusqu’à 300 %, c'est-à-dire trois fois le tarif de base de remboursement de la Sécurité Sociale.

(Cliquez ici pour visualiser des exemples de remboursements en fonction du taux exercé par votre mutuelle)

Comment serai-je remboursé pour mes médicaments, mon hospitalisation, mes lunettes, mes frais dentaires ?

Les médicaments sont classés en fonction du service médical rendu (SMR) qui est évalué selon plusieurs critères dont la pathologie pour laquelle le médicament est utilisé, l'efficacité de ce dernier ou encore ses effets indésirables. Les médicaments sont ensuite répartis dans différentes catégories :

-          les médicaments irremplaçables et coûteux qui sont pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie,

-          les médicaments à SMR majeur, remboursés à 65 % par l’Assurance Maladie,

-          les médicaments à SMR modéré, remboursés à 30 % par l’Assurance Maladie,

-          les médicaments à SMR faible, remboursés à 15 %.

Votre mutuelle a l’obligation de prendre en charge au moins le ticket modérateur des médicaments à SMR majeur. Pour les autres traitements, les remboursements dépendent du contrat que vous avez choisi. Dans tous les cas une franchise de 0,50 € reste à votre charge pour chaque boîte de médicament.

En cas d’hospitalisation, votre mutuelle doit rembourser au moins le forfait journalier en totalité et sans limite de durée, ainsi que le ticket modérateur qui s’applique aux soins pratiqués.

Pour les frais optiques et dentaires, les remboursements de votre mutuelle varient en fonction de la grille tarifaire de chaque contrat. Avant d’engager une dépense, vous pouvez également adresser un devis à votre mutuelle afin de connaître le montant exact de votre remboursement.

Ai-je besoin d’une mutuelle si je suis atteint d’une affection de longue durée (ALD) ?

Les personnes atteintes d’une maladie chronique, grave ou invalidante figurant sur la liste des affections de longue durée (ALD) sont prises en charge à 100 % par l’Assurance Maladie pour les soins spécifiquement liés à cette maladie. Cependant, l’Assurance Maladie ne rembourse à 100 % que les tarifs de base, cela exclu les éventuels dépassements d’honoraires.

Si vous êtes atteint d’une ALD, il est important de souscrire à une mutuelle pour couvrir ces frais supplémentaires. De plus, les remboursements à 100 % ne concernent pas les soins qui ne sont pas liés à votre ALD, ceux-ci étant soumis aux conditions de remboursement classiques.

Si vos revenus sont modestes et ne vous permettent pas de souscrire à une mutuelle complémentaire, vous pouvez peut-être bénéficier de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide pour une complémentaire santé (ASC).

Centre Hospitalier de Montluçon


Service de Neurologie / UNV / Cs Mémoire, 18 Avenue du 8 Mai 1945 ,
03100 Montluçon, France

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