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Nouvelle approche des modélisations conservatrices en 1992

 Nouvelle approche des modélisations conservatrices en 1992

Nouvelle approche des modélisations conservatrices en 1992                 

Exposé de Bruxelles: REFLEXIONS SUR LA DECOMPRESSION EN PLONGEE AUTONOME

 

                    4 DECEMBRE 1992

 

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│REFLEXIONS SUR LA DECOMPRESSION EN PLONGEE AUTONOME A L'AIR │

│      ET SUR L'UTILISATION DES ORDINATEURS DE PLONGEE       │

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Par le Docteur Michel STRUYE:

 

Médecine subaquatique et hyperbare

Membre de la Société Française de Physiologie et de Médecine   Subaquatique et Hyperbare

Membre de l'Undersea and Hyperbaric Medical Society

Médecin Fédéral auprès de la Fédération Française d'Etudes et  de Sports Sous-Marins

Certifié de Médecine Aéronautique et Spatiale

Certifié de Biologie et Médecine du Sport

Certifié de Médecine de Catastrophe

Certifié de Réparation Juridique du Dommage Corporel

Certifié de Santé Publique

 

INTRODUCTION

 

Le but de cette rencontre inédite, placée sous l'égide de la Ligue Francophone de Recherches et d'Activités Sous-marines, est de vous exposer de façon simple quelques données essentielles sur la physiologie et les mécanismes de la décompression afin d'en tirer des conclusions utiles pour vôtre sécurité et celle de vos plongeurs.

Volonté personnelle de dresser une synthèse sur la stratégie de la décompression en se sit uant au carrefour de la Médecine Hyperbare, de la Médecine du Sport, de la FFESSM en tant que médecin Fédéral, de la Protection Civile Française, de la Recherche et de la pratique passionnée de la plongée depuis plus de 23 ans.

Intérêt majeur et nécessité d'établir un contact entre scientifiques, médecins, fabricants, instances dirigeantes, moniteurs et pratiquants etc..Il existe parfois des fossés qu'il est temps de combler!

      *Europe de la Plongée?

      *Remerciements aux instigateurs de la réunion de Bruxelles.

      *Remerciements à JP IMBERT et le Dr COMET de la COMEX, aux Docteurs MELIET, GIRY, GRANDJEAN, KAUERT et Gérard MASUREL pour la MARINE NATIONALE pour leur aide technique.

      *La recherche de la sécurité en plongée passe obligatoirement par une meilleure connaissance des accidents: ceci implique des propos pouvant paraître inquiétants mais dont la finalité s'appelle "plaisir et sécurité"!

      *L'image de marque de la Plongée est encore bien sombre: à nous tous de renverser la tendance!

      *un préambule peu banal!:

            Dans une Thèse de Médecine de Toulouse on peut lire:

                   " La pathologie de la plongée est artificielle car elle est née de l'activité de l'homme. Il suffirait de s'y soustraire pour supprimer tout risque d'accident de plongée."

            .....mais l'Homme ne s'y est pas soustrait...pour notre plus grand plaisir!

 

NOTIONS D'ACCIDENTS DE PLONGEE ET CONSEQUENCES PRATIQUES.

 

_ Notions historiques.

      * apparition du Mal des Scaphandriers

      * Mal des Caissons de P.Bert:

            En 1878 Paul BERT écrit " La Pression Barométrique" qui décrit la tox icité de l'O2 à plus de 7 mètres de profondeur. Mise en accusation des gaz! Se posent les premières questions. L'incursion du monde sous-marin se paie à la sortie.

             Mise en évidence de la dissolution de l'Azote dans le sang et les tissus et de la formation de bulles à la remontée: " Il faut remonter lentement et graduellement "

      * Effet Lorrain-Smith = toxicité de l'O2 (1899)

      * Description de la Narcose étudiée par E.THOMSON en 1925-1930 :

       " Azote toxique sous pression dans les tissus"                       * Mal des pêcheurs de perles.

      * Accidents actuels de décompression.

 

_ Relations de cause à effet : profondeur, temps,accident.

      Paul BERT pose les premières bases des règles de décompression

 

_ Notion de Table de plongée.

      * 1908  John Scott HALDANE analyse l'élimination de l'azote du sang et des tissus et met au point une Table de Décompression par paliers, officialisée par la Marine Britannique puis revue par l'US NAVY et reprise par la Marine Française en 1948 .

      * le calcul des tables de Haldane basé sur l'hypothèse de la représentation arbitraire du corps humain par 5 tissus de périodes différentes.

      Définition du rapport de sursaturation critique:

 Rapport maximal entre la tension d'azote dissous dans un tissu et la pression ambiante à laquelle il est soumis, que le tissu peut supporter sans être lésé (bulles)  

      Définition de la Période: temps nécessaire pour obtenir la moitié de la saturation d'un tissu considéré (ou désaturation)

      Autre définition possible de la Période = temps que mets un liquide pour dissoudre une quantité de gaz égale à la moitié de la quantité qu'il pourrait dissoudre à saturation pour une pression considérée.

 

 Etablissement empirique d'un coefficient de sursaturation critique = 2  ("Pas de danger pour les plongée à 2 Kg/cm2 de pression, soit -10 M ")

 

- Les Lois de la Table.

Principe d'Archimède:

      Tout corps plongé dans un fluide est soumis à une poussée verticale dirigée de bas en haut et égale au poids du volume du fluide déplacé.

 

Loi de BOYLE-MARIOTTE:

      A température constante, le volume d'un gaz est inversement proportionnel à  pression.    (PV=Constante)

 

Loi de CHARLES :

      A volume constant, l'augmentation de pression d'un gaz est proportionnelle à l'augmentation de sa température.

 

Loi de DALTON :

      La pression partielle d'un gaz constituant d'un mélange gazeux est la pression de ce gaz considéré comme occupant seul le volume occupé par le mélange gazeux tout entier.

      Autre façon d'énoncer cette loi: La pression partielle d'un gaz constituant d'un mélange gazeux est égale au produit de la pression totale du mélange par le pourcentage du gaz considéré dans le mélange.

 

Loi de  HENRY:

      A température constante et à saturation, la quantité de gaz dissous dans le liquide est proportionnelle à la pression exercée par ce gaz en contact avec le liquide.

 

NB: Notion des 3 états d'un gaz: SATURATION, SOUS-SATURATION, SUR-SATURATION

 

- Rappel sur le calcul des Tables:

Pour bâtir une règle de la décompression il a été nécessaire de schématiser le corps humai n en tissus de période connues. Mais là aussi il faut savoir que nous sommes bien loin de la réalité physiologique et qu'il s'agit  d'une caricature commode mais inexacte.

Il est préférable de substituer à la notion de tissus celle de compartiments ( Dr MELIET). Ces compartiments représentent des substratum physiques ayant des propriétés de réaction en conditions hyperbares identiques. La notion de période donnée est arbitraire et on peut considérer que toutes les périodes intermédiaires existent et que pour compliquer la chose tous les compartiments peuvent communiquer entre eux mais de façon différente selon l'instant considéré. Il y a là une véritable mouvance qui rend les calculs mathématiques très caricaturaux vis à vis des réalités de la physiologie

 

Formule de calcul: p=p0+(P-p0)1-e-kt

      = > P= pression partielle d'azote respiré à la pression ambiante.

      = > p= tension de l'azote dans un tissus à la fin d'un changement d'état

      = > t= durée d'exposition des tissus à une pression considérée.

      = > p0= tension d'azote dans les tissus au début d'un changement d'état ( changement de pression)

      = > P-p0= différence entre la pression partielle d'azote à la pression ambiante et la pression partielle d'azote au début d'un changement d'état

 

Périodes considérées pour le calcul initial des tables= 7 mn , 30 mn , 60 mn , 120 mn

Périodes 1,5 et 300 mn exclues

 

Calcul des paliers: jusqu'où peut-on diminuer la pression ambiante sans qu'aucun des tissus considérés ne dépasse son coefficient de sursaturation critique, seuil de lésion tissulaire?

 

      Coef. Sursaturation Critique  =   tension   

                                    pressio n amb.

 

      Pression ambiante  =        tension       

                         Coef. Sursat. Critique

 

On peut donc remonter les tissus de périodes 7, 30, 60, 120 mn respectivement à une pression ambiante de 1,79 , 1,53 , 1,29 , 0,897 kg/cm2 ce qui équivaut environ à 7,9  , 5,3 , 1,29 , et 2,9 mètres arrondis aux paliers de 9 , 6 et 3 mètres.

 

Cas des plongées successives :

 Après une première plongée, de l'azote reste en dissolution dans certains tissus , ce qui représente un handicap pour la plongée suivante et qui nous oblige à tenir compte de cette tension de l'azote dissous pour pouvoir appliquer la règle des tables dans le cadre de cette  2eme plongée.

Durant l'intervalle de temps passé à la surface, la désaturation des tissus continue selon la durée de cet intervalle : il s'agit là d'un véritable palier de surface.

On peut appliquer la même formule de calcul mais ici la valeur de la tension initiale de l'azote n'est plus 0,8 (p0).

Rappel: à l'issue d'une 1ere plongée le plongeur garde une certaine quantité d'azote dissous dans ses tissus et la majoration, ajoutée au temps réel de la 2eme plongée, correspond au temps fictif qui serait nécessaire , si le plongeur partait en état de saturation normale, pour dissoudre à la profondeur à laquelle il va descendre cette même quantité  d'azote.

 

Cas des plongées en altitude :

 La pression atmosphérique diminue selon l'altitude ce qui oblige  à faire une rectification des calculs en tenant compte de la différence entre la pression atmosphérique classique et cette pression atmosphérique en altitude.

 

            Profondeur fictive = prof.réelle  * pression atm mer

                                              pression atm lac

 

            Prof. réelle       = prof.fictive * P.Atm.Lac

                                             P.Atm.Mer

 

- Classification des accidents de décompression .

      Classification des accidents en plongée :

            1) Accidents de Type I : accidents cutanés et ostéo-                     articulaires (puces, bends, moutons)

            2) Accidents de Type II: accidents neurologiques

            3) Lésions chroniques ?

- Observation actuelle des accidents de plongée.

Depuis la table de Haldane de 1908, de nombreuses améliorations ont été apportées de 1959 à 1965, date à laquelle les Tables GERS 65 virent le jour. Elles eurent le mérite de faire chuter de façon significative le nombre des accidents de plongée mais malheureusement un nombre encore trop important d'accidents fut rapporté: on évoqua les "accidents immérités" auxquels on préfère le terme d'accidents avec "respect des tables".

Pour illustrer ces propos on peut se référer à:

      * étude de la CEPISMER (Commission d'Etudes pratiques d'intervention sous la Mer) portant sur les accidents de 1966 à 1987 : 50% des accidents étaient avec respect des tables, la zone à risque se situant entre 28 et 42 m.

      * une étude de 1988 à 1989 a confirmé en tous points ces observations antérieures.

      * en Angleterre devant  la fréquence des accidents, le gouvernement Anglais édite un "safety memo" en 1986 extrêmement limitatif pour les plongeurs, dans le temps, la durée et la profondeur des plongées.

      * l'US NAVY édite elle aussi des statistiques sur les accidents.

      * tous les centres hyperbares traitent annuellement des dizaines de plongeurs.

      * Statistiques récentes des accidents de plongée.

Parallélisme entre nombre de licenciés à la FFESSM et accidents de plongée entre 1974 et 1986. A partir de cette date on note une très nette augmentation du nombre d'accidents traités en caisson en France. ( Cf statistiques concernant les caissons de Nice, Toulon et Ajaccio: INFOMED 1991 N°2)

 

Citons en exemple les statistiques du Service de Médecine Hyperbare du Dr Wolkiewiez à Nice présentées par le Dr A KAUERT:

Il s'agit d'une étude informatisées de 260 accidents de plongée traités dans ce Centre de 1982 à 1988.

            - 76% sont des accidents de décompression

            - 90% d'hommes et 10% de femmes accidentés

            - âge moyen des accidentés = 32 ans

            - limites d'âge = 10 à 66 ans

            - 30% parmi les moniteurs, professionnels ou encadrement

            - profondeur moyenne           40 m

                  Pour Wolkiewiez

                  0 à 20 m  = > 21% des accidents

                  21 à 30 m = > 15%      "

                  31 à 40 m = > 15%      "

                  41 à 50 m = > 21%      "

                  > 51 m    = > 28%      "

                                  soit les 2/3 au-delà de 40 m

            - vitesse de remontée respectée dans 49% des cas

            - respect des paliers           65%

            - plongées san s palier: environ 40%

            - plongées avec respect des ordinateurs: 2/3 des utilisateurs ?

            - accidents sans étiologie retrouvée      15%

            - antécédants pathologiques  9%

            - types d'accidents:

                  .médulaires       43%

                  .ostéo-articulaires 29%

                  .cérébraux        10%

                  .labyrinthiques      16%

                  .cutanés                3%

            - délais d'apparition:           émersion ++

            - résultats pour les accidents neurologiques :

                  .séquelles        36%

 

      * Autres statistiques nombreuses avec beaucoup d'accidents respectueux des Tables: Cf Enquête nationale 1990 de la FFESSM : 24 accidents déclarés pour 165 traités en centre hyperbare.

 

      * Enquête nationale 1991 de FFESSM présentée par le Dr GRANJEAN d'Ajaccio: porte sur sur 177 plongeurs sportifs dont 113 en club (63.8 %). Les incidents de plongée ont été exclus.

      * Age moyen: 34 ans (de 15 à 62 ans)

      * Sexe: 19 % de femmes

      * Niveau: BE=7 %

                  Niveau 1=33%

                  Niveau 2=25 %

                  Niveaux 3 et 4=21.5%

                  Moniteurs=12.5 %

      * Antécédents d'accident de plongée: 5%

      * Milieu: 1 en lac

      * Profondeur:

            -proche: 2 %

            -médian: 7. 5%

            -lointain: 59%

            - > 40m-60m: 26%

            - > 60m: 5.5%

      * Profondeur incompatible avec le niveau : 41% des cas

      * Origine: 65% en clubs

                   33% isolés

      * Accidents de décompression: 66.5 % des accidentés traités

            dont 48% d'accidents neurologiques médullaires

            et 24% d'accidents neurologiques cérébraux

            et 21% d'accidents labyrinthiques

            et 7% d'accidents ostéo-articulaires

      * Accidents barotraumatiques: 33% des accidentés traités

            -ORL: cochléo-vestibulaire: 43%

                   cochléaire: 9.5%

            -pulmonaire pur: 28.5%

            -neurologique cérébral par surpression pulmon.: 19%

            -décés: 5%

      * Circonstances:

       - plongées d'exercice: 15.5%

       - plongées d'exploration:

            .faute de procédure= 26.5%

            .respect du profil choisi: 40.5%

                  - facteurs favorisants:(cumulables)

                        .fatigue, méforme physique:61.5 %

                        .effort pendant ou après la plongée:42 %

                        .successives:23%

                        .froid:19.2%

                        .faute de procédure ou incident médical la

                         veille ou dans la plongée précédente s'il

                         s'agit de successive:11.5%

                  - type d'accident:

                        décompression: neurologique

                                                .médullaires = 50%

                                                .cérébral = 23%

                                          labyrinthique: 15%

                                          articulaire: 11.5%

                  - implication du profil de plongée:

                        Cf plus loin: Accidents et ordinateurs

Séquelles objectives chez les accidentés traités = 20.7 %

 

- Amélioration des tables et validation.

      * création en 1945 du Groupe d'Etudes et de Recherche Sous-marine du Commandant Tailliez à l'origine des tables GERS 65 mises en cause depuis plusieurs années.

LE Dr MELIET,Médecin-Chef de la CEPISMER, écrit en 1991 en ce qui concerne le calcul des tables:

       "Il n'est pas tenu compte de l'existence de bulles dans les compartiments tissulaires. Pourtant leur présence, en dehors de tout accident est actuellement démontrée. Dans ces conditions, la loi physique énoncée par la formule de HALDANE est fausse. "

 Les paramètres utilisés pour les tables GERS 65 différaient selon les profondeurs et les temps. Il était donc logique d'adapter et de revoir ces tables afin de palier à leurs carences.

Des essais successifs ont démontrés qu'un choix de douze compartiments dont les périodes étaient respectivement de 5, 7, 10, 15, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120 mn re présentait de façon satisfaisante la courbe des remontées sans paliers. Les compartiments, jusqu'à une période de 600 mn ont été testés, mais pour le Docteur MELIET, les compartiments de 5 à 120 mn de période paraissaient suffisants pour l'élaboration des tables. Le tissu directeur appartient en général à un de ces compartiment.

      La validation des tables MN 90 s'est faite sur 25 ans, en sachant que la MARINE NATIONALE bénéficie d'environ 100 000 plongées par an sur une population de plongeurs jeunes, entraînés, surveillés médicalement.

 

      * LIMITATIONS DE L'UTILISATION DES TABLES MN 90:

 

-- > RESERVEES A LA PLONGEE AUTONOME A L'AIR.

-- >   DANS LA LIMITE DE TROIS PLONGEES PAR JOUR (2 Plongées successives et une troisième non successive, dans la même tranche de 24 Heures. Il faut et il suffit que l'un des 2 intervalles en surface soit supérieur ou égal à 8 heures trente minutes),

-- > 5 JOURS PAR SEMAINE (ceci évite les effets cumulatifs au long cours sur les compartiments de période 480 ou 600 mn),

-- > SANS AUCUN TRAVAIL AU FOND (sauf palmage à 0.5 noeud),

-- > POUR UNE PROFONDEUR MAXIMUM DE 60 METRES,

-- > POUR DES SUJETS ADULTES JEUNES EN BONNE CONDITION PHYSIQUE.

REMARQUE:

      En ce qui concerne la détermination de la majoration dans le calcul des plongées successives, il faut prendre comme profondeur, pour rentrer dans le tableau 2 la profondeur immédiatement inférieure à la profondeur réelle. De nombreuses confusions sont faites lors de cette détermination.

 

      * Même démarche pour la COMEX qui a élaboré les Tables COMEX 86 à partir de l'analyse de 64000 plongées.

J-P IMBERT écrit en Septembre 1991 :

      "On constate que les chefs de plongée qui ont utilisé des marges de sécurité sur le temps ont obtenu des taux d'accident beaucoup plus faibles que ceux qui se sont contentés de suivre strictement les procédures."

La COMEX avait en 1991 un recul de 33000 plongées pour les tables Comex 86 avec une amélioration très nette par rapport aux tables de 1974 en ce qui concerne les accidents de type 2 essentiellement.

En ce qui concerne les plongées successives la Comex utilise le tissu directeur 120 mn qui est supposé être saturé à la valeur maximale à l'arrivée en surface de la 1ere plongée.

 

      * notion de PROCEDURE en matière de plongée:

Il s'agit des paramètres du déroulement de la plongée tels que vitesses de descente et de remontée, profil de la plongée, efforts en plongée et aux paliers etc...

      Pour la COMEX toutes les Tables sont exploitables mais le respect d'une procédure parfaite est essentiel. ( respect d'une vitesse de remontée adaptée, profil simple de plongée: plongées yo-yo à éviter).

      JP Imbert déclare "Les Tables de décompression permettent de limiter les accidents ostéo-articulaires et les procédures de plongée permettent d'éviter les accidents neurologiques"

 

      * VITESSE DE REMONTEE:= facteur essentiel en rapport avec les accidents graves de plongée.

L'unanimité n'est pas faite autour de ce thème:

      . US NAVY:       18 m/mn

      . ROYAL NAVY        20 m/mn

      . GERS 65                17 m/mn

      . MN 90                15 à 17 m/mn

      . COMEX 74          15 m/mn

      . COMEX 86          12 m/mn  ( 9 à 12 officieusement! )

      . BULHMANN          10 m/mn

      . DCIEM             18 m/mn + ou - 3 m/mn

      . DC 11                45 m/mn de -92 à -60 m

                              30 m/mn de -60 à -30 m

                              10 à 15 m/mn de -30 m à la surface

 

Critères de choix d'une vitesse de remontée par le Dr Meliet:

"a) une vitesse de remontée > 20 m/mn peut être considérée comme pathogène, dans la mesure où elle est mise en cause dans de nombreux accidents de plongée.

 b) pour les mêmes paramètres tissulaires, le calcul de la décompression avec une vitesse lente montre:

            .un temps d'exposition à la pression plus long,

            .d'où une saturation plus importante des compartiments à constante de temps longue, alors que les tissus dits "courts" se désaturent plus rapidement pendant la remontée

            .le 1er palier devient inutile ou très court (car égal à la phase de remontée linéaire)

            .la durée du palier à 3 m est augmentée pour permettre la désaturation des tissus longs.

c)à l'opposé, le calcul avec une vitesse de remontée rapide montre:

            .une sursaturation plus grande des tissus courts qui n'ont pas le temps de se désaturer pendant la remontée linéaire.

            .majoration de la durée et de la profondeur du 1er palier

            .les tissus longs à l'inverse, ayant été soumis moins longtemps à la pression, ont dissous moins de gaz et auront besoin d'un temps de palier à 3 m plus court avant d'autoriser le retour en surface.

d) Le risque pour le plongeur réside dans le non respect de la vitesse de remontée.

      Si la vitesse prévue est lente, il risque de remonter trop vite, de ne pas effectuer le palier profond que cette vitesse rapide aurait nécessité, et de déclencher un accident de tissu court.

      Si elle est rap ide, il risque de remonter trop lentement, donc de séjourner en pression trop longtemps, de ne pas effectuer assez de palier à 3 m. comme le voudrait une table à vitesse lente, et de développer un accident de tissu long."

 

- Mécanisme résumé de la Maladie de la Décompression.

Cf "PHYSIOPATHOLOGIE DES ACCIDENTS DE DECOMPRESSION" par le DR MELIET , Médecin en Chef de la CEPISMER, Tome 8 N°1 de MEDSUBHYP

Lors de la décompression, les bulles se comportent dans le corps humain comme de véritables corps étrangers responsables d'une maladie authentique, évoluant pour son propre compte, appelée " maladie de la décompression".

Cette maladie se caractérise par un certain nombre de phénomènes réactionnels à la présence des bulles.

Lorsque les règles de la décompression sont transgressées, l'apparition de bulles trop nombreuses et de trop gros volume entraîne  des troubles majeurs.: celles-ci se forment de préférence dans la circulation veineuse et vont tendre à emboliser la circulation capillaire pulmonaire.

Ceci induit un ralentissement circulatoire en amont favorisant le dégazage dans les plexus veineux épiduraux dont la circulation veineuse équivaut à un redoutable piège à bulles. Il en découle une diminution ou un arrêt de l'oxygénation de la moelle épinière (ischémie médullaire). A cette véritable thrombophlébite épidurale s'ajoute une maladie de la coagulation déclenchée par la présence des bulles intraveineuses.

On assiste:

      * à l'adhésion des plaquettes sanguines à l'interface bulle-plasma, avec agrégation plaquettaire

      * à l'activation du facteur 12 de la coagulation, avec coagulation intra vasculaire disséminée

      * à la libération de facteurs humoraux (prostaglandines, sérotonine, ADP, bradykinine, Smooth Muscle Activating Factor, kinines, CPK, LDH, etc.)

      * à une perturbation de la perméabilité vasculaire : mouvement plasmatique, vasoconstriction, diminution des débits locaux à l'origine de la diminution de l'élimination des gaz dissous.

La concentration du sang et de ses globules entraîne une hyperviscosité réalisant le sludge, favorisant le dégazage in situ. Cette maladie de la décompression représente un véritable cercle vicieux.

Outre les localisations au niveau de la moelle épinière, des dégazages peuvent se produire au niveau de l'oreille interne, dans la circulation cérébrale, dans les os, les tendons et autres tissus.

Les caractéristiques physiques des bulles sont particulièrement complexes.

 

- Traitement des accidents de décompression.

            Sur place:

            - Oxygène

            - réhydratation: 0,5 à 1 litre d'eau douce

            - position déclive tête basse

            - Aspirine : 500 mg

            - SERMION ou TORENTAL

            - réchauffement corporel

            - rassurer

            - rappel des autres plongeurs

            - alerte radio

            - retour

 

ORDINATEURS DE PLONGEE

 

_ Historique des ordinateurs.

      * arrivée du décompressimètre: tentative de reproduction mécanique de la dissolution des gaz.

      * calculateurs électroniques de plongée: lecture simple des tables.

      * ordinateurs de plongée: planification et rationalisation de la plongée. Développement en 1986

En Juin 1990 Jurgen Hermann estime à quelques 250000 le nombre d'ordinateurs vendus dans le monde, fabriqués par 5 constructeurs différents, avec une progression de vente de 80000 unités par an, répartis en 17 modèles.

      * Les principaux ordinateurs en France:

J-C Le Péchon:"Parmi les décompressimètres les plus courants en France, 3 utilisent la modélisation de Bulhmann (Aladin-Pro de Beuchat, Micro-Brain de Dacor, Monitor 2 de la Spirotechnique), un autre (Suunto) celle de l'US Navy (Workman) avec des valeurs de sursaturation révisées à la suite des travaux de Spencer contrôlés avec un détecteur de bulles circulantes.

Les 3 appareils fonctionnant sur le modèle de Bulhmann simplifié ne considèrent que 6 compartiments (originellement 16) : Monitor 2 et Aladin Pro ont des périodes de 6 à 32O minutes. Les valeurs limites de sursaturation sont celles de Bulhmann éventuellement "ajustées" par Hahn (Micro Brain) pour tenir compte de la réduction du nombre des compartiments."

 

_ Avantages théoriques des ordinateurs.

      "Ne plus avoir à apprendre les tables"

      "Se laisser guider sans soucis !!"

      "Ne s'occuper de rien !"

      "Plonger plus profond , plus longtemps !!"

      "Plonger sans compter !!"

      "Ne plus se soucier des successives !

      "Pouvoir faire n'importe quel profil de plongée"

en somme.....La SECURITE !!

Restons sérieux !!

      * un ordinateur de plongée est avant tout un ordinateur. Il ne connait que deux paramètres: temps et profondeur.

      * l'ordinateur est un profondimètre précis à 50 cm près.

      Le Dr Kauert a testé en caisson la plupart des profondimètres qui ont montré des marges importantes d'erreur, y compris les appareils les plus sophistiqués (de 1 à 5 m près à 50 m)!

      * il ne connaît pas la narcose

      * il a de la mémoire et sait s'en servir!

      * il peut être un palliatif aux carences impardonnables du plongeur

      * il rappelle les règles de procédure

      * il encaisse l'imprévu et peut libérer l'esprit du plongeur pour une tâche prioritaire.

      * J-C Le Péchon bannit l'expression tant utilisée par les vendeurs:le décompressimètre "permet" ou "autorise"...

 

EN AUCUN CAS IL NE SE SUBSTITUE AUX APPRENTISSAGES CLASSIQUES DE PLONGEE OU AU COMPAGNON DE PALANQUEE !!

 

_ Accidents de plongée et ordinateurs.

      QUESTION CLE: relation entre accidents de plongée et ordinateur ?

      Malgré un manque évident de centralisation des statistiques, des publications isolées sont autant de matière à réflexion.

      Dans le JOURNAL OF HYPERBARIC MEDECINE, vol. 5 n°3 1990, les auteurs déplorent l'absence de données précises et avouent leur incapacité à pouvoir incriminer l'utilisation des ordinateurs dans la genèse des accidents de plongée. En ce qui concerne les plongées successives, le problème est très différent (Cf plus loin).

      Les statistiques du DAN (DIVERS ALERT NETWORK) Américain sont très intéressantes:

      1989: 32% des accidentés déclarés utilisaient un ordinateur.

┌───────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐

│ D A N (USA)   │        1988          │         1989        │

├───────────────┼────────┬─────────────┼────────┬──────── ────┤

│Profil plongée │ Tables │ Ordinateurs │ Tables │ Ordinateurs│

├───────────────┼────────┼─────────────┼────────┼────────────┤

│ > 24 m        │  67%   │    81%      │  38.5% │   81%      │

│               │        │             │        │            │

│ carré         │  42%   │    61%      │  53.2% │   28.6%    │

│               │        │             │        │            │

│pluriquotidien │  48%   │    55%      │  48.3% │   52.4%    │

│               │        │             │        │            │

│successives    │  57%   │    81%      │  58.5% │   73%      │

│               │        │             │        │            │

│une par jour   │  52%   │    45%      │  51.7% │   47.6%    │

└───────────────┴────────┴─────────────┴────────┴────────────┘

      Autres statistiques dignes d'intérêt: celles du British Sub-Aqua Club:

            1987: 16% des accidentés avaient utilisé et respecté leur ordinateur.

            1989: 33% des accidentés avaient utilisé un ordinateur et 21% avaient respecté les données de la machine.

                    11% d'entre eux présentaient un Foramen Ovale.

                 

      Durant la réunion associant la SOCIETE FRANCAISE DE PHYSIOLOGIE ET DE MEDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE avec la FFESSM à BORDEAUX le 21 septembre 1991, l'utilisation des ordinateurs a été largement mise en cause dans les accidents.

 

       Déjà, en 1989, sur les 96 plongeurs adressés au CHR de BREST, de 1975 à 1989, les Docteurs MICHAUD, LE REST et BARTHELEMY signalaient un bon tiers d'accidents avec respect des tables ou des ordinateurs (tables GERS, COMEX, ORDINATEUR ALADIN).

       9 plongeurs utilisaient un ordinateur type ALADIN dont 4 accidents malgré le respect des indications de l'ordinateur.

 

      De façon identique, le centre HYPERBARE de BORDEAUX, a traité un seul accident de plongée sans utilisation d'ordinateur (réunion du 21 septembre à BORDEAUX) :

      - furent cités en exemple une plongée de 51 mn à 26 m. avec MONITOR 2 et une plongée de 20mn à 45 m. avec MICROBRAIN PLUS.

 

      De même, dans l'enquête nationale menée par la Commission  Médicale de la FFESSM dirigée par le Docteur GRANJEAN sur les 24 accidents déclarés durant l'année 1990 (alors que 165 ont été traités en Centre Hyperbare) 11 accidents furent décrits avec respect des procédures : 2 cas d'accident avec respect des données de l'ALADIN PRO et 3 utilisations des TABLES COMEX dont 2 en successives.

A titre d'exemple, plongée d' un BEES II à 10 m. pendant 2Omn, 1 mn de surface et 9 mn à 42 m.: accident médullaire malgré un palier de 5 mn à 3 m. pour une vitesse de remontée de 1O à 12 m./mn.

 Autre exemple cité : un MF II plongeant avec un ordinateur SUUNTO avec pour profil :

      11 mn à 45 m.                       intervalle : 1 H

      13 mn à 2O m                        intervalle : 3 H

      11 mn à 34 m.                       intervalle : 1 H

      14 mn à 20 m.                      

 

Activité du CENTRE HYPERBARE du Docteur WOLKIEWIEZ à NICE:

Pour ce centre, les cas de recompression sous Oxygénothérapie Hyperbare varient comme suit:

            1985                    37

            1986                    44

            1987                    27

            1988                    33

            1989                    32

            1990                    23

            1991             22

            1992                    34 (1 Dec.92)

 

A Nice également, 13 accidents de plongée avec utilisation d'un ordinateur ont fait l'objet d'une recompression thérapeutique entre Avril 1988 et Mai 1990. Dans sa thèse, le Dr Jean-Robert FRANCQ accuse 8 fois l'ordinateur d'avoir sous-estimé les temps de décompression compte tenu du profil de la plongée et dénonce la présence de facteur aggravant dans 6 cas. Les ordinateurs impliqués étaient de type Aladin, Aladin Pro, Microbrain, Monitor II et Suunto. L'évolution de ces accidentés s'est faite de façon favorable après recompression au Centre Hyperbare. L'auteur de cette étude met en avant le rôle péjoratif de la profondeur, des plongées successives, des facteurs aggravants et des profils fantaisistes.

De son côté le Dr HARMS à l'île de La Réunion, constate une recrudescence des accidents de plongée bien que les accidents par non respect des tables paraissent moins fréquents qu'au cours des années passées . Par contre, pour la seule ann ée 1991, 25% des plongées avec accidents se sont faites avec l'utilisation d'ordinateurs (Aladin).

 

-Comportement du plongeur avec ordinateur:

On estimait en 1991 que 20 à 30% des plongées se faisaient avec ordinateur. Il est estimé que le comportement du plongeur avec ordinateur est plus risqué que chez l'utilisateur de tables. Les plongées sont souvent plus profondes, les successives plus nombreuses et les profils plus fantaisistes.

      Bret GILLIAM rapporte la diminution significative des accidents de décompression sur 44277 plongées en ayant évité au maximum les facteurs de risque (alcool, efforts, fatigue, sommeil, vitesse de remontée etc...) et en ayant fait pratiquer systématiquement un palier majoré d'au moins 5 minutes à 5 mètres.

      Karl HUGGINS écrit en 1991:

            "Les facteurs de risques ne sont pas pris en compte dans les ordinateurs de plongée, exception faite des modèles conservateurs. Un ordinateur est un guide et non l'Evangile!

L'ordinateur sans sa compréhension est au néophyte ce que la calculette est à l'élève de cours préparatoire avec la différence près qu'une addition ne peut pas entraîner de paralysie!"

 

-Ordinateur et plongées successives:

Une étude publiée en 1990 dans le " Journal of hyperbaric Medecine "( vol 5 n°3) a dénoncé de façon formelle le rôle des ordinateurs de plongée dans la survenue d'accidents de plongée lors des successives. Les auteurs ont accusé les ordinateurs testés d'autoriser des profils de plongée pouvant s'avérer dangereux.

Furent notamment testés:

      _ Datamaster 2 & Datamaster Sport             Oceanic

      - Edge & Skinny Dipper                        Orca Industries

      - Micro Brain                                Dacor

      - Suunto SME-ML                            Seaquest

 

Enquête nationale de la FFESSM de l'année 1991:

Parmi l'ensemble des accidents vrais de décompression déclarés durant l'année 1991, 40.5% sont survenus malgré le respect du profil choisi. Le profil de décompression et la présence de facteurs favorisants ont été étudiés. On peut résumer par ce tableau les résultats:

 

 

┌───────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│PROFIL │              FACTEURS FAVORISANTS                  │

├───────┼────────────────────────────────────────────────────┤

├───────┼───┬───┬───┬───┬───┬──────────┬──────────────┬──────┤

│       │ A │ B │ C │ D │ E │  TOTAL   │              │%total│

├───────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────┤              ├──────┤

│MN 90  │ 1 │   │ 1 │ 1 │ 1 │    4     │   PLONGEE    │15.4% │

├───────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────┤              ├──────┤

│US Navy│ 1 │   │   │   │   │    1     │              │ 3.8% │

├───────┼───┼───┼─ ──┼───┼───┼──────────┤    UNIQUE    ├──────┤

│M.T.74 │   │   │ 1 │   │   │    1     │              │ 3.8% │

├───────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────┤              ├──────┤

│P4 BUHL│ 2 │ 7 │ 3 │ 1 │ 1 │    14    │              │ 54%  │

├───────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────┼──────────────┼──────┤

│M.N 90 │ 1 │   │   │   │ 1 │    2     │   PLONGEE    │ 7.7% │

├───────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────┤              ├──────┤

│P4 BUHL│   │ 2 │ 1 │ 1 │   │    4     │  SUCCESSIVE  │ 15.4%│

├───────┼───┼───┼───┼───┼───┴──────────┴──────────────┴──────┤

│       │   │   │   │   │ E = incident au cours de la plongée│

│       │   │   │   │   │     précédente                     │

│       │   │   │   │   └────────────────────────────────────┤

│       │   │   │   │ D = effort + fatigue + froid           │

│       │   │   │   └────────────────────────────────────────┤

│        │   │   │ C = effort + fatigue                       │

│       │   │   └────────────────────────────────────────────┤

│       │   │ B = effort en plongée                          │

│       │   └────────────────────────────────────────────────┤

│       │ A = pas de facteurs favorisants                    │

└───────┴────────────────────────────────────────────────────┘

 

Le modèle P4 Buhlmann est impliqué dans 69.4% des cas et la table MN 90 dans 23% des cas en ce qui concerne les accidents de décompression avec respect du profil choisi.

En présence de facteurs de risque le modèle Buhlmann est impliqué dans 46% des cas.

De nombreuses questions se posent au regard de cette étude quant à la sécurité offerte par ce modèle mathématique en présence de facteurs de risque.

On reproche aux essais du modèle Buhlmann d'avoir eu pour résultat 2% de problèmes de décompression.

 

 

- Ordinateurs et modèles mathématiques de décompression.

      Manifestement, l'utilisation de l'ordinateur n'est pas toujours innocente dans la survenue des accidents de plongée.

      Les modèles proposés aux utilisateurs semblent parfois très différents avec des implications dans les accidents trop souvent rencontrées.

      Une explication est que l' ordinateur permet d'exploiter au plus près le modèle mathématique choisi pour le type d'appareil ce qui équivaut à flirter avec les sursaturations critiques.

      On se prive ici de tous les arrondis et majorations appliqués lors de l'utilisation classique des tables. Ceci compense bien souvent des déficiences de procédures ou de manque physiologique. Il parait licite d'en déduire que les modèles de décompression utilisés dans les ordinateurs ne sont malheureusement pas encore le reflet des réalités physiologiques et que la grande majorité d'entre eux s'avèrent trop optimistes:

       C'est ainsi qu'une étude réalisée en chambre sous pression à l'unité de plongée expérimentale de la Marine Américaine, a permis d'étudier le comportement de 19 plongeurs ayant suivi les indications d'un ordinateur très connu (Microbrain de DACOR) à une profondeur fictive de 30 m. Parmi ces 19 plongeurs, 2 ont présenté une maladie de décompression de type II.

      Dans le même ordre d'idée, a été comparée une série de plongées à profil de type yo-yo selon les indications de 2 ordinateurs très répandus (Aladin Pro et Microbrain Pro Plus) et selon les Tables de l'US Navy. L'ordinateur permettait d'exécuter des aller-retours successifs entre -40 m et la surface sans obligation de décompression alors qu'avec les Tables de l'US Navy, les pauses de décompression débutaient dès la 2eme plongée, allant en s'accentuant à chaque remontée de façon très importante.

      Entre les différents ordinateurs eux-même on note d'importantes disparités qui tiennent aux variations de calcul des divers coefficients.

      Par exemple: les tolérances des tissus à la sursaturation sont supposées être des fonctions linéaires de la pression ambiante. Workman a décrit la pression de dissolution maximale "admissible" M comme une fonction de la pression hydrostatique Pw (exprimée en pieds d'eau de mer)

                  M = m*Pw+Mo

Les coefficients m e t Mo peuvent être dérivés, selon les critères de fiabilité retenus, de l'apparition de symptômes du mal des caissons ou bien de la formation de bulles mesurées par exploration ultrasonique Doppler ou encore d'autres méthodes.

Pour des raisons éthiques et financières, des limites étroites sont imposées à l'obtention de ces ensembles de coefficients, par exemple au moyen d'essais en caissons sous pression.

Il n'y a donc rien d'étonnant à ce que les ensembles de coefficients que l'on retrouve dans la littérature et ceux mis en oeuvre dans les ordinateurs de plongée présentent une dispersion assez forte.

      Au delà des performances mathématiques, l'adaptation des connaissances nouvelles en matière de physiologie semble devoir être prise en compte dans l'élaboration des computers. Mathématiques et physiologie, bien que très différentes, pourront-elles cohabiter en une seule et même machine?

Un exemple: il faut noter que les compartiments sont définis uniquement par leur temps de demi-saturation ou la constante de temps k. Naturellement, une affectation anatomique plus précise des temps de demi-saturation à des structures ou des organes n'est guère possible. A elle seule, l'irrigation sanguine de la musculature peut, sous charge, atteindre jusqu'à 10 fois la valeur au repos; son temps de demi-saturation est donc variable.

      Autre carence majeure: la décompression proposée n'a jamais été essayée.

      Les paramètres individuels pour chaque plongeur ne sont pas pris en compte lors de la validation.

      Compte tenu de ces facteurs on peut conclure que l'utilisation de la plupart des ordinateurs de plongée peut s'avérer plus risquée que l'utilisation des tables.

 

AUTRES NOTIONS EN PHYSIOLOGIE HYPERBARE.

 

# Modèle de Haldane:

LE Dr MELIET écrit en 1991 en ce qui con cerne le calcul des tables:

       "Il n'est pas tenu compte de l'existence de bulles dans les compartiments tissulaires. Pourtant leur présence, en dehors de tout accident est actuellement démontrée. Dans ces conditions, la loi physique énoncée par la formule de HALDANE est fausse. "

 

Toutes les tables de plongée actuelles sont basées sur le modèle de calcul haldanien mais ce modèle mathématique s'avère être inexact et donc sur le plan scientifique strict force est d'admettre  que la base de la décompression n'est qu'approximative. Il faut toutefois reconnaître l'aide précieuse de ce modèle qui reste une base nécessaire dans le raisonnement de la décompression. Par contre on peut comprendre que ce modèle ne puisse donner entière satisfaction dans tous les cas de figure.

 

# Notions de tissus:

Ne pas confondre Tissus et Compartiments.

Le tissu est une entité anatomique et le compartiment un ensemble (ou fractions) de tissus ayant des propriétés identiques données devant les mécanismes de la décompression.

 

# Hypercapnie en plongée: bien tolérée mais inévitable. Le rejet du CO2 est problématique mais il existe des phénomènes de compensation évitant le plus souvent l'essoufflement. En aucun cas il ne faut économiser l'air respiré en bouteille ! Les tests d'économie d'air en plongée doivent être bannis. (Dr. Pierre GIRY)

 

# Narcose à l'Azote:

Intérêt des expériences COMEX HYDRA 9 et 10 :changement total de conception de la physiopathologie de la narcose. (Hydrogène).

Notion d'exposition longue au gaz diluant et découverte d'un délais d'apparition des troubles psychiatriques. Il faudrait considérer trois phases:

            1:phase d'invasion:syndrome de l'ivresse des grandes profondeur s durant de quelques minutes à quelques heures.

            2:phase d'adaptation: mise en place par l'organisme de mécanismes compensatoires pour s'adapter à ces conditions nouvelles de vie hyperbare.

            3:phase de décompensation (éventuelle): épuisement par l'organisme de son potentiel de réaction.

Ces considérations n'ont pu à ce jour être vérifiées pour l'azote , faute d'exposition assez longue à l'azote. (Pas de plongée à saturation avec l'azote). Idem pour azote? Probable!

Pour l'azote peu de phase 2 ont été décrites mais il semblerait que plus on plonge à l'air,  moins on est sensible à la narcose.

 

Théorie du mécanisme intime de la narcose à l'azote:

Le gaz diluant est liposoluble et serait à l'origine du gonflement des parois biologiques et cet épaississement masquerait des récepteurs au niveau des protéines transmembranaires avec perturbations de la transmission synaptique et de l'auto-contrôle synaptique (tissus nerveux).

L'explication de la narcose par des phénomènes mécaniques de fluctuation de densité est abandonné.

 

# Notion de facteur aggravant: (facteurs de risque)

Compte tenu de la complexité des phénomènes biologiques intimes et de leur corrélation entre eux, alors même que les inconnues demeurent immenses, il est facile de deviner que la décompression est un phénomène influençable par de très nombreux paramètres dont nous en connaissons quelques uns. La présence ou la survenue de certains peuvent être à l'origine de modifications importantes lors de la décompression pouvant aboutir à l'accident de plongée. Il est utile de citer parmi tant d'autres:

            * la mauvaise condition physique: idem tous les sports: manque d'entraînement, maladie, fatigue, insomnie, voyage, déficiences de toute nature..

            * une altération de l'état pulmonaire: rôle du tabac, infections, asthme, emphysème, kystes...

            * anomalies anatomiques: toutes les anomalies vasculaires (angiome, anévrysmes, shunts...)

            * le stress et le psychisme: colère, angoisse..

            * le froid

            * la déshydratation

            * les efforts avant, pendant et après la plongée

            * l'obésité (Indice de Masse Corporelle)

            * rôle du sexe discuté (masses adipeuses?)

            * hypercapnie: ne pas économiser l'air contenu dans la bouteille

            * hyperlipémies et repas riches en lipides

            * la résistance à l'expiration de toute nature: volontaire ou liée au matériel (détendeur non performant..)

            * prise de certains médicaments susceptibles de modifier les réactions normales de l'organisme.(contraceptifs oraux...)

            * alcool: action tensio-active favorisant la formation des bulles.

            * plongées successives

            * troubles de perfusion tissulaire consécutifs à des anomalies locales telles que entorses ou luxations graves

            * rôle des plongées successives.

            * âges extrêmes

            * vêtements mal adaptés avec zones de compression.

            * points d'appui corporels (attitude de travail)

            * profil tourmenté de la plongée ou plongées ludion

            * sujet dit "bulleur" ou ayant déjà eu un accident de décompression.

Certains de ces paramètres peuvent différer d'un individu à l'autre et d'un jour à l'autre pour un même individ u ! Il est impossible de mettre en équation tous ces facteurs pourtant en jeu dans le décompression ! Rôle de la majoration arbitraire par le plongeur en présence présumée de l'un de ces facteurs aggravants.

Plusieurs facteurs aggravants peuvent coexister, ce qui en soi est un risque plus important d'accident de décompression.

 

Le Dr Meliet dénonce la présence d'au moins 1 facteur aggravant dans la survenue d'un accident de plongée dans 80% des cas:

                  - effort au fond           = 50%

                  - successives              = 50%

                  - fatigue avant la plongée = 33%

 

#Déshydratation et accidents de décompression:

Intérêt de la communication du Dr Olivier BISANTI à la Commission Médicale Régionale de Lyon de Nov. 1989:

      Sous la poussée de la pression ambiante en immersion, les fluides interstitiels sont déplacés dans une certaine quantité vers le volume sanguin circulant et créent une hémodilution associée à une hypervolémie thoracique réalisant un état de pré-oedème pulmonaire à un stade infra-clinique.

Ajouter à cela une compression corporelle de la combinaison et une vasoconstriction induite par le froid.

L'augmentation du volume sanguin aboutit à une diurèse responsable du déficit hydrique du plongeur:

 

┌──────────────────────────────────────────────────────────┐

│     PERTE HYDRIQUE      &         VASOCONSTRICTION        │

│          \/                               \/             │

│   Hémoconcentration     Baisse des écha nges interstitiels│

│          \/                               \/             │

│   Hyperviscosité  < ========== >   \  diamètre des vaisseaux│

│     Turbulences                 \  échanges gazeux       │

│     Nucléation                  \  perfusion périphérique│

└──────────────────────────────────────────────────────────┘

 

Mesures préventives:

 

            * réhydratation dès la sortie de l'eau (0,5 à 1 litre d'eau)

            * un palmage lent et doux améliore le dégazage sanguin en améliorant la perfusion périphérique et en luttant contre le froid.

            * notion de palier de surface:

Il parait idéal de rester un peu dans l'eau en fin de plongée si les conditions sont bonnes : la soustraction aux effets de la pesanteurs empêche de démasquer l'état d'hypovolémie latente qui dès la sortie de l'eau diminue la perfusion périphérique par vasoconstriction.

Le Dr BISANTI préconise de minorer l'intervalle entre 2 plongées  et de choisir des tables conservatrices afin de compenser la mauvaise désaturation possible de certaine zones

Celui-ci écrit:

       " On sait que les accidents les plus nombreux interviennent durant des plongées dites successives, en accord avec notre hypothèse selon laquelle la perfusion est surtout altérée après émersion. Cette perfusion dégradée a été traduite par une augmentation de période des tissus de 50%, durant l'intervalle. On a comparé ensuite les profils obtenus avec des profils calculés de manière classique afin d'estimer la majoration des paliers recommandable dans cet espri t. On peut constater que des écarts de quelques % à plus de 100% apparaissent selon les profils"   Cf INFOMED N°1 ( Revue de la Commission Nationale)

 

# Exercice et plongée.

L'exercice modifie directement la formation et la croissance des bulles. Son influence sur la maladie de la décompression dépend de son intensité et de la profondeur concernée.

L'exercice augmente l'absorption des gaz inertes mais aussi leur élimination si on exécute des exercices légers. La plupart des bulles se forment à partir d'autres bulles et ce pour des pressions négatives de quelques dixièmes de bar.

Des collections gazeuses se forment au niveau des articulations si l'on tire sue celles-ci et se mettent à craquer.

McDONOUGH et HEMMINGSEN ont montré que la formation de bulles se produisait à 2 atm chez des animaux marins bougeant volontairement ou stimulés alors qu'anesthésiés ils supportaient 50 atm sans formation de bulles.

L'analyse des bulles mettait en évidence 92 % d'azote (FORD 1977).

Dans une articulation, toute traction entraîne la formation d'une cavité gazeuse. Au niveau du rachis, les lésions dues à l'âge en augmente la genèse, ceci pouvant expliquer le rôle de l'âge comme facteur aggravant ou facteur prédisposant.

Un exercice important avant une plongée augmente les sites de nucléation bullaire (EVANS et WOLDER). Porter des charges importantes augmente les sites de formation bullaire alors que les expositions fréquentes à la pression semble les diminuer (adaptation à la pression décrite par HALDANE).

Dans le cas de l'ostéonécrose, la jonction entre le cartilage et la partie sub-chondrale de l'os est le siège privilégié de formations bullaires rendant les plongeurs particulièrement exposés au risque d'ostéonécrose juxta-articulaire.

Un plongeur en exercice au fond absorbe plus d'azote qu'un plongeur au repos, car l'exercice a ugmente la perfusion musculaire.

VAN DER AUE a montré que les plongeurs faisant un exercice développaient 20 à 30 fois plus de maladie de la décompression que ceux restant au repos, avec les mêmes profils de décompression.

Tous les résultats ont montré qu'une table de décompression devait être utilisée dans les conditions pour lesquelles elle avait été conçue. Le changement de certaines conditions peut entraîner des modifications pouvant atteindre 300 %.

L'entraînement à l'exercice améliore l'élimination de l'azote chez les plongeurs alors qu'après une période de repos de plusieurs mois, l'élimination de l'azote chez ces plongeurs est beaucoup plus lente.

GRAY mit en évidence une augmentation de l'incidence de la maladie de décompression de 32 % chez des sujets ayant effectué 5 accroupissements tous les quarts d'heures durant le temps de décompression.

Le risque de maladie de la décompression augmente si l'effort produit une accumulation de gaz inerte alors qu'il est capable de favoriser son élimination s'il  est suffisamment doux pour ne pas entraîner la formation de bulles.

De l'équilibre dynamique de ces bulles dépend l'augmentation ou la diminution du risque de maladie de la décompression.

 

# Foramen Ovale.

Il s'agit d'un reliquat de la vie foetale qui est un orifice entre les cavités du coeur droit vers le coeur gauche qui normalement se ferme dans la première année de la vie de l'enfant. Cette ouverture n'évolue pas toujours vers sa fermeture totale. On sait, par autopsies, que près de 30 % de la population est porteuse d'un Foramen Ovale. Cette anomalie mineure est décelable par écho-cardio-döppler et représente pour le plongeur un facteur de risque supplémentaire en permettant un passage gazeux anormal directement du coeur droit vers le coeur gauche sans passer par le filtre pulmonaire, d'où une incidence plus importante des accident s de décompression dans cette frange de la population. La manoeuvre de Valsalva est susceptible de majorer le passage gazeux. Jammes CORRY (International Conference on Underwater Education) préconise chez ces sujets l'utilisation de modèles de décompression conservateurs.

 

# Théorie des micro-bulles.

La présence des bulles dans le sang lors d'une plongée normale est un phénomène classiquement observé. Or la durée de ce dégazage dépasse largement les 8 heures traditionnelles des plongées successives. La circulation veineuse est capable de recéler des bulles plusieurs heures après la plongée et susceptibles de déclencher des accidents tardifs. Par exemple il faut 2 jours pour éliminer entièrement l'Azote contenu (après une plongée) dans la moelle osseuse dont la demi-vie est de 480 mn!

Les bulles ont des effets mécaniques par obstruction de certains vaisseaux et par le traumatisme tissulaire qu'elles peuvent provoquer ( dilacération des revêtements vasculaires, des cellules et libération de certaines enzymes cellulaires).

De même la bulle se comporte comme un véritable corps étranger dans l'organisme: ses effets biochimiques seront vus plus loin. La taille de la bulle est un facteur déterminant.

 

THEORIE DES MICRO BULLES

 

_ Mise en évidence expérimentale des bulles.

Il existe des méthodes directes et indirectes sans qu'il y ait de méthode idéale.

Parmi les méthodes indirectes on peut citer:

      ** Autopsies: sur 11 plongeurs ayant fait l'objet d'une autopsie, de 22 à 37 ans, on repéra 3 cas d'atteinte des tissus de la moelle épinière

      ** Mise en évidence au microscope sur des coupes de tissus

Parmi les méthodes directes:

      ** Utilisation de champs lumineux (EMERSON 1967)

      ** Utilisation de champs électriques (GRULKE 1973)

      ** Utilisation de champs acoustiques (CLARKE 1976)

      ** Utilisation de la propriété de résonnance des bulles (CHRISTMAN 1986): possibilité de détecter des bulles de 4 µm de diamètre!

      ** Echo-Doppler scanner

      ** Utilisation de la méthode de l'effet Doppler.

            - soit à fréquence continue

            - soit à fréquence pulsée.(la plus utilisée)

      * Méthode non invasive d'exploration des vaisseaux périphériques, précise et reproductible.

      * Principe = émission d'un faisceau d'ultrasons de fréquence F par une source S sur un corps en mouvement (globules du sang, bulles ) se réfléchissant sur la source avec une fréquence F'. La différence F'- F (ou delta F) se transforme en signal sonore et est proportionnelle à la vitesse du corps en mouvement. Toute accélération de vitesse de ce corps se traduit par un son plus aigu et inversement.

      * Appareil Doppler = sonde contenant un émetteur d'ultrasons et un capteur. La fréquence est fixée à l'avance en fonction de la profondeur des vaisseaux à explorer (ici 5 MHz). La pénétrance des ultrasons est inversement proportionnelle à leur fréquence d'émission:

            - plus la fréquence est élevée, moins le faisceau d'ultrasons pénétrera dans les tissus, mais plus la qualité de l'exploration du vaisseau superficiel sera grande.

      La sonde est reliée à un amplificateur qui rend audible le signal sonore. Les globules et les bulles représentent la surface mobile qui rend possible l'émission du signal Doppler. La discrimination entre éléments figurés du sang et les bulles se fait sur l'amplitude et la fréquence des signaux. L'interface gaz/sang possède une réflexivité très importante des signaux d'où la possibili té de les analyser. Utilisation d'un gel de conduction entre sonde et peau pour faciliter la pénétration des ultrasons.

 

_ Enregistrement Doppler des bulles.

      * Détection expérimentale classique de bulles de 20 à 50 µm de diamètre avec un quartz de 6 Mhz. Bulles isolées détectables à partir de diamètres bien inférieurs malgré des risques de confusion avec les agrégats d'érythrocytes ou de thrombus.

      La moitié des noyaux ont un diamètre entre 0.5 et 1.5 µm.

      Toute bulle dont le diamètre est de l'ordre de 1 à 10 µm peut être considéré comme un noyau.

      Des gradients de pression de 0.5 à 0.7 bar sont nécessaires pour faire grossir les bulles dans les tissus ou la circulation. La formation initiale des bulles se fait contre la paroi des vaisseaux ou dans des cavités remplies de fluide et très peu dans les tissus eux-mêmes.

      Le site d'étude Doppler classique est le coeur droit et l'artère pulmonaire lors des décompressions. Etude de la quantité globale de gaz transportée mais peu de renseignement sur le lieu d'origine des bulles.

      L'étude Doppler se fait surtout à l'oreille mais on peut automatiser ces résultats en utilisant des filtres.

      * Seuil moyen de détection des bulles = 40 microns. Entre 10 et 40 microns la détection est très délicate.

      * Travaux de Gérard MASUREL à Toulon au CERTSM.

      * Ecoute d'enregistrements Doppler.

 

 

_ Physiologie de la bulle et son devenir.

** Historique des travaux:

Travaux autour des bulles intéressants les secteurs du nucléaire, de la plongée, de l'astronautique...

Les thèses varient en ce qui concerne l'infiniment petit de la bulle( EVANS et YOUNT)

      * Travaux de EVANS, GUILLERM, HILLS, HEMPLEMAN...

      * Travaux de David YOUNT à l'Université d'Hawai (années 1970) = > photographies au microscopes de la naissance des bulles sous variation de pression.

      * En 1965 Harvey explique la création des bulles à partir de noyaux situés dans des anfractuosités des vaisseaux qui finiraient par se libérer dans le sang circulant.

      * En 1973 Elliot rend les turbulences du sang dans le coeur gauche responsables des bulles.

      * En 1975 Biaggi parle de micro-bulles de CO¨ fixées sur les parois vasculaires et favorisant l'adsorption de molécules d'azote pour aboutir à un noyau gazeux lenticulaire qui serait à l'origine de la bulle lors de la décompression.

      * Actuellement on sait qu'une certaine quantité d'énergie est nécessaire pour générer une bulle: désintégration de radio-isotopes (Uranium 238 ?)

      Le rôle du contact du gaz dissous avec une paroi solide serait impliqué en favorisant la formation des bulles.

      Certains phénomènes complexes d'adsorption semblent pouvoir expliquer la croissance des bulles qui s'enrichissent en azote lors de la décompression. Le germe de la condensation (seed) serait représenté par une quantité de gaz adsorbée par une paroi vasculaire.

      * Pour mémoire citons également les travaux de:

            .Richard VANN ,directeur de recherche au Centre Hyperbare  de la Duke University

            .Hugh Van LIEW (State University of New York)

            .Christian LAMBERTSEN (Philadelphie)

            .Michael GERNHARDT (Houston)

            .Ralph NELSON (Los Alamos)

 

** Histoire d'une bulle:

Selon les travaux les plus récents, le coeur droit serait le site initial de la formation des micro-noyaux bullaires d ont le diamètre serait à ce stade de l'ordre de 0.5 à 2 µm.

C'est au niveau des valves du coeur droit que se produirait le phénomène de "micro-cavitation" ou de "nucléation". Le frottement des valves engendre des turbulences avec création de variations de pressions locales susceptibles d'engendrer ces noyaux gazeux.

Dès leur formation ces noyaux passent dans l'artère pulmonaire où ils pourront puiser l'azote qui les fera "grossir", de par la super-saturation en N¨ contenu dans le sang.

Les bulles issues de ce mécanisme se trouveront piégées par les capillaires pulmonaires si leur diamètre est suffisamment important. Des microbulles dont le diamètre serait inférieur à 22µm ont toutes les chances de traverser les capillaires pulmonaires et d'aboutir dans la veine pulmonaire. A noter le cas particulier du passage gazeux du coeur droit vers le gauche par l'intermédiaire de passages "anormaux" tels que les shunts artério-veineux pulmonaires ou encore les Foramen Ovale. D'après VAN ALLEN 32% de la population présenterait cette particularité !

 Après le premier passage du filtre pulmonaire sanguin, les noyaux suivent le flux du sang artériel et se disséminent au hasard dans l'ensemble de l'organisme.

La formation de ces noyaux gazeux est très précoce dès le début de la décompression. Ces noyaux encore stables, car la saturation en N¨ est faible dans le sang artériel, vont de par leur très faible diamètre (1 à 2µm) s'introduire dans des tissus variés dont les valeurs de saturation en N¨ sont également très diverses. La croissance des noyaux en microbulles sera liée aux taux de saturation en N¨ dans les tissus.

De nombreux noyaux pourront ainsi effectuer un 2eme passage vers le filtre pulmonaire. Les plus petites microbulles traverseront une fois de plus les capillaires pulmonaires pour s'engouffrer dans la circulation sanguine générale, les plus grosses par contre seront piégées et dissipées par les alvéoles.

Nous assistons à ce stade à un piégeage de "microbulles" dans certains tissus tels que les muscles. Si la décompression se fait selon un profil non agressif le Système Nerveux Central (SNC) présente une pression partielle de N¨ ayant beaucoup baissé, ce qui ne favorise pas la capture des microbulles par ce tissu d'où l'explication de l'ordre d'apparition des symptômes de la maladie de la décompression. Toutefois la persistances de microbulles dans le SNC serait à ce stade à l'origine des lésions chroniques du SNC.

Lors des différents circuits dans l'organisme, les microbulles et les noyaux vont s'unir pour former des bulles de l'ordre de 50 µm de diamètre. A ce stade le nombre de microbulles diminue nettement mais certaines peuvent survivre longtemps et effectuer plusieurs circuits, ce qui explique la détection tardive au Doppler des bulles après une décompression standard.

Le dernier stade de l'élimination de l'azote est constitué par les échanges gazeux à travers la membrane alvéolo-capillaire. Les phénomènes régissant ces échanges sont très complexes et font intervenir de très nombreux paramètres. Hennessy a démontré entre autre que des quantités assez importantes de gaz pouvaient passer à travers le filtre pulmonaire et ressortir en aval, en 5 à 30 minutes, sous la forme à nouveau, de microbulles de l'ordre de 6 à 10 µm capables de vivre de 10 à 20 secondes et d'atteindre certains tissus.

BUTLER et HILLS ont démontré que les bulles de plus de 22 µm sont arrêtées par le filtre pulmonaire mais qu'un afflux trop brutal et important de bulles pouvait surcharger et gêner la diffusion. ("entonnoir")

 

Au terme de cette description caricaturale des mécanismes de la décompression on en comprend aisément la complexité et l'implication des microbulles sur la genèse des lésions chroniques de la décompression.

 On peut citer par exemple:

      - les lési ons de la moelle épinière décrites par PALMER (1981),

      _ les lésions cérébro-vasculaires étudiées par JAMES et HILLS (1988) et CHRYSSANTHOU (1987),

      - les lésions des facteurs pulmonaires de transfert gazeux citées par COTES (1987),

      - les altérations du métabolisme protéique et de la fonction hépatique étudiée par DORAN et GARRARD (1984)

      - les atteintes osseuses de l'ostéonécrose dysbarique étudiée par MC CALLUM (1984)

      - les altérations oculaires présentées par POLKINGHORNE (1988).

NB: A très petite taille, la bulle  s'entoure d'une couche protéique et lipidique qui fait office de peau quasi imperméable, plissée. Cette couche protéique contient une enveloppe hydrophile externe et une enveloppe hydrophobe interne: on assiste à une réorientation moléculaire avec pour résultat une activation des parties inertes. Ceci est à l'origine de l'adhésion plaquettaire pouvant aboutir à une véritable coagulation intra vasculaire disséminée où le rôle du complément serait prépondérant.

      L'enveloppe de la bulle serait capable de survivre à celle-ci après sa disparition et de continuer à exercer un rôle pathogène.

 

**Quelques réflexions:

      * Le Dr FRUCTUS écrivait: "il est admis actuellement qu'il existe des bulles silencieuses non détectables par le Doppler , de diamètre inférieur à 50 µ. Ces bulles silencieuses n'ont pas de traduction clinique et ne sont pas génératrices d'accident de décompression. Elles peuvent néanmoins déclencher une "maladie de décompression a minima" comme le prouvent des signes hématologiques (hypoplaquettose, augmentation des CPK..) et une fatigue accrue des plongeurs."

      * Pour la marine nationale française Gérard MASUREL utilisait des sondes de 5 MHz. Recherche les bulles au niveau du coeur, des sous-clavières, de la veine cave. Dans les tissus des bulles ont été détectées au niveau du poignet, pas au-delà.

      * Travaux du "LOS ALAMOS NATIONAL LABORATORY" au Nouveau Mexique: Bruce WIENKE déclare :

      " Ce ne sont pas les gaz dissous qui sont responsables de la maladie de décompression mais les bulles !

      * Andrew PILMANIS accuse les Tables de l'US NAVY d'être basées sur le comportement des gaz dissous et non sur la mécanique des bulles . (Physiologiste spécialisé dans les effets de la pression sur le corps humain )

      * Le Docteur Edward THALMANN, Chef du Département de la Médecine de Plongée du " NAVAL MEDICAL RESEARCH INSTITUTE" (Bethesda) dénonce la non prise en compte des phénomènes de la mécanique des bulles.

 

- le secret des micro-bulles.

D'après BRUBAKK les tables de plongée sont censées prévenir la formation de bulles durant la décompression mais en fait elles ont pour seule caractéristique de prévenir et d'empêcher les symptômes aigus de la maladie de la décompression. Ceci vient du fait que le seuil de décompression nécessaire à la formation des bulles est excessivement faible. En fait, comme pour la plupart des maladies, l'emploi des techniques sophistiquées (angiographie, EMG , scanner, IRM ,etc... ont permis de mettre en évidence des lésions chroniques de la maladie de la décompression.

BRUBAKK constate qu'aucune incidence pratique ou presque de ces découvertes n'a été prise en compte dans le calcul des tables de décompression actuelles. La prévention des symptômes aigus de la maladie de décompression semble rester le critère principal pour qu'une table de plongée soit acceptée ou non.

Les travaux de BECKMAN, ELLIOTT et Mc CALLUM sur l'ostéonécrose dysbarique, les travaux de PETERS, PALMER et CALDER sur les lésions neurologiques, les travaux de CROSBIE, CLARKE et DAVEY sur les lésions respirat oires et ceux de EDMONDS sur les lésions des yeux, nez et gorge témoignent de l'importance des pathologies induites par les micro bulles sur l'organisme des plongeurs.

Pendant les expérimentations sur le porc, ont été choisis comme critères objectifs de la maladie de la décompression des modifications de l'électrocardiogramme portant sur  le rythme

cardiaque, l'onde T, les blocs, les extra-systoles ventriculaires.

C'est ainsi que durant ces dernières années on s'est aperçu que des plongeurs n'ayant jamais eu d'incident de décompression présentaient toutefois des altérations fonctionnelles et morphologiques dans leur système nerveux central.

Ces bulles dont la taille est comprise entre 5 et 50 microns sont dangereuses non sur le moment mais avec le temps. Selon la fréquence des plongées, les procédures utilisées et certaines caractéristiques biologiques individuelles, elles peuvent être responsables de lésions tissulaires minimes ou au contraire extensives.

Malgré l'absence de tout signe anormal perçu par le plongeur, on sait maintenant que ces micro-bulles sont capables d'obstruer certains capillaires et d'endommager la structure même des alvéoles.

 

On a pu ainsi démontrer des anomalies vasculaires à l'examen du fond d'oeil chez les plongeurs à l'inverse des pratiquants d'autres sports (capillaropathie ischémique).

      Cette étude a été réalisée sur 84 plongeurs par la méthode d'angiographie rétinienne. Il s'agissait de 84 plongeurs volontaires dont 12 d'entre eux avaient été victimes d'accidents de décompression. On prit pour référence un autre groupe de non plongeurs. Les plongeurs ne se plaignaient d'aucun trouble oculaire évident. On s'aperçut que chez les plongeurs existaient des altérations de la micro-circulation rétinienne dans 46% des cas et que la fréquence des lésions étaient proportionnelle aux années de pratique subaquatique. La moyenne d'âge des plongeurs étaient de 35 ans.

 

A l'occasion d'autopsies, des lésions significatives de la moelle épinière et du cerveau ont été retrouvées.

 

A TOULOUSE l'équipe du Dr Ducassé a mis en évidence des lésions du tissu nerveux chez des moniteurs cliniquement parfaits (atteinte au niveau L3/L5). Dès Juin 1987 il était décrit chez certains plongeurs plus anciens une tendance à la démyélinisation faisant envisager une possible atteinte chronique. (Impact Médecin 20 Juin 1987)

 

La pathologie de la micro-bulle reste encore une voie nouvelle et l'application pratique en découlant demeure l'exception.

 

Le chercheur américain Ralph NELSON déclare:

      "Nous pensons que la meilleure connaissance des bulles est en train de porter ses premiers fruits

 

 

STRATEGIES DE LA DECOMPRESSION

 

_ Tables et Computers.

      Il est particulièrement difficile de comparer des tables ou des modèles mathématiques entre eux. Les cas de figure en fonction du temps et de la profondeur étant tellement nombreux pour une même table on trouvera des chiffres optimistes ou pessimistes selon une configuration précise et l'inverse dans un autre cas de figure pour la même table. De plus dans un jeu de tables il faut considérer le problème des plongées successives.

En aucun cas il ne faut mélanger les tables, même pour des successives: quand on est dans un système, on y reste!

      Présentation des divers modèles mathématiques selon les ordinateurs:

 

┌──────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────────┐

│DENOMINATION      │COMPARTIMENTS│  PE RIODES │ MODELE UTILISE│

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│ALADIN BEUCHAT    │      6      │   4-304   │ Buhlmann ZHL12│

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│ALADIN SPORT      │      6      │   6-320   │ Buhlmann ZHL16│

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│ALADIN PRO        │      6      │   6-320   │ Buhlmann ZHL16│

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│MICRO BRAIN DACOR │      6      │   4-397   │Buhlmann/HahnP3│

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│MICRO BRAIN+      │      6      │   6-600   │Buhlmann/HahnP4│

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│DC 11/NC 11 SCUBA │      6      │   6-600   │Buhlmann?HahnP5│

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│DIVE VU SCUBAPRO  │      13     │   1-720   │ Wienke RGBM   │

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│SME ML R1 SUUNTO  │      9      │   2.5-480 │ Nikkola SME   │

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│SOLUTION SUUNTO   │      9      │   2.5-480 │ Nikkola SME   │

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│COMPUTEK TEKNA    │      8      │   8-689   │ Hahn / Tekna  │

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│MONITOR 1 USDIVERS│      6      │   6-320   │ Buhlmann ZHL16│

│──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│MONITOR 2         │      6      │   6-320   │ Buhlmann ZHL16│

├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤

│DATAMAX OCEANIC   │     12      │   5-480   │ Powell-Rogers │

└──────────────────┴─────────────┴───────────┴── ─────────────┘

 

 

 

Cas particulier du DC 11:

      - considéré par Jurgen Hermann comme étant le seul ordinateur tenant compte de la mécanique micro-bullaire

      - plutôt contraignant pour les premières plongées au profit de la plongée successive.

      - Tableau comparatif pour une plongée de 36 mètres pendant 15 minutes.

 

┌────────────┬──────────┬┬───────────────────────────────────┐

│Tables ou   │Tps palier││ Après 2h de surface:Tps 0 palier  │

│Ordinateurs │9m │6m │3m││12m│15m│18m│21m│24m│27m│30 Mètres  │

├────────────┼───┼───┼──┼┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┬────────┘

│US Navy 1958│ 0 │ 0 │ 0││30 │25 │20 │15 │15 │12 │10│Minutes

├────────────┼───┼───┼──┼┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──│

│Buhlman 1984│ 0 │ 0 │ 2││173│83 │51 │28 │16 │11 │8 │

├────────────┼───┼───┼──┼┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤

│COMEX   1987│ 0 │ 0 │ 3││0  │0  │0  │0  │0  │0  │0 │

├────────────┼───┼───┼──┼┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤

│BSAC    1988│ 0 │ 1 │ 0││44 │24 │16 │10 │9  │0  │0 │

├────────────┼───┼── ─┼──┼┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤

│MN      1990│ 0 │ 0 │ 4││29 │23 │19 │15 │13 │12 │11│

├────────────┼───┼───┼──┼┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤

│AladinPro 90│ 0 │ 0 │ 3││99 │63 │43 │33 │25 │20 │16│

├────────────┼───┼───┼──┼┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤

│DC 11   1990│ 0 │ 1 │ 5││98 │57 │39 │26 │19 │15 │11│

├────────────┼───┼───┼──┼┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤

│DCIEM   1990│ 0 │ 0 │10││115│50 │31 │21 │15 │12 │10│

├────────────┼───┼───┼──┼┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤

│NDC     1988│ 1 │ 2 │ 5││105│60 │30 │20 │13 │10 │7 │

├────────────┼───┼───┼──┼┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤

│Deco    1992│ 0 │ 0 │ 4││117│59 │33 │22 │15 │10 │7 │

└────────────┴───┴───┴──┴┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘

 

 

      - un exemple de paliers: 15 minutes à 39 mètres

┌───────────────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┐

│PROFONDEUR  .PALIERS   │ 5.5 m │ 9 m   │  6 m  │  3 m  │

├───────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│  NDC Netherlands      │       │ 1 mn  │  4 mn │  5 mn │

├───────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│   DCIEM Canada        │ 10 mn │       │       │ 10 mn │

├───────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────│

│      DC 11            │       │ 1 mn  │  2 mn │  7 mn │

└───────────────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┘

 

 

      - autre exemple: à 900 m d'altitude

== > 12 mn à 30 mètres

            DCIEM       5 mn à 3 m

            DC 11       2 mn à 3 m

== > 19 mn à 30 mètres

            DCIEM       5 mn à 6 mètres & 10 mn à 3 mètres

            DC 11       2 mn à 6 mètres &   4 mn à 3 mètres

 

Toutes ces comparaisons n'ont qu'un intêret très limité puisqu'en fait il s'agit de comparer des tables et ordinateurs destinés à l'utilisation du plongeur mais dont les critères d'évalation sont fort différents. Tout au plus cela peut, à titre indicatif nous rappeler si besoin était, que l'allongement des temps de paliers devient une tendance générale.

 

Comparaison des temps d'immersion sans palier

┌──── ──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐

│MN/METRES │13.2│16.5│19.8│23.1│26.4│29.7│33.0│36.3│39.6│42.9│

├──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│ORDINATEUR│    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │

├──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│DC 11     │  84│  54│  33│  21│  14│  11│   9│   8│   7│   6│

├──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│Mic.Brain │ 110│  61│  44│  28│  21│  17│  12│   9│   8│   7│

├──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│Suunto SME│ 132│  77│  53│  38│  29│  23│  18│  13│  11│   9│

├──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│US Navy   │ 200│ 100│  60│  40│  20│  30│  25│  20│  15│  10│

├──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│Buhlmann  │ 120│  75│  53│  35│  25│  22│  20│  17│  15│  12│

└──────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

┌──────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬──────────────┐

│MN 90     │15m │20m │25m │30m │35m │40m │45m │  Profondeur  │

├──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────────────┤

│          │75mn│40mn│20mn│10mn│10mn│5mn │5mn │  Temps       │

└──────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴──────────────┘

 

       - Notions de choix du risque:

Exemple: choix du risque de survenue de symptôme de maladie de décompression pour une plongée à 30 mètres, en fonction du temps passé au fond. (choix des temps zéro sans décompression)

 

      A 30 METRES DE PROFONDEUR

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬─────┬────┬─────┬─────────┐

│25 │22 │20 │18 │17 │16 │15  │14   │11  │9    │7 minutes│

├───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼─────┼─────────┤

│3.0│2.3│1.8│1.4│1.2│1.0│0.81│0.63 │0.20│0.032│0.00    %│

└───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴─────┴────┴─────┴─────────┘

 

      _ Adaptation des modèles mathématiques aux connaissances récentes de la physiologie.

Le Dr Meliet déclare dans Physiologie et Médecine de la plongée: "Il semble que les décompressimètres électroniques soient à l'origine d'un nombre de plus en plus grand d'accidents de décompression..."

"Certains décompressimètres, à l'aide d'un algorithme, prétendent calculer, fraction de minute après fraction de minute l'évolution de la pression partielle des gaz dissous dans N compartiments censés représenter l'organisme, tenant compte de toute variation de pression dans le temps pour donner en permanence le profil de la décompression à respecter. Il s'agit là manifestement d'un abus: ce que l'on appelle modèle, en matière de décompression, n'est en fait qu'une méthode de calcul, mais ne peut en aucun cas être considéré comme un modèle bio-mathématique descriptif des échanges de gaz inerte dans l'organisme. Trop de paramètres coexistent, qu'il est impossible de déterminer.. On est donc réduit à faire un grand nombre d'hypothèses simplificatrices, qui sont autant d'erreurs physiologiques."

      De plus,il a été reconnu que le calcul des tables "classiques" ne tenait pas compte des micro-bulles malgré leur pouvoir pathogène prouvé.

 

 

CONCLUSION

 

      - quelques vérités bonnes à rappeler!

Il n'y a pas d'accidents immérités !

Dr Granjean:  " Nul ne doit se croire au delà des lois de la Physiologie". Les faits divers sont là pour nous le rappeler!

                  " N'importe quel signe anormal au d écours d'une plongée, de 0 à 24 H, doit être considéré comme le début d'un possible accident de décompression jusqu'à preuve du contraire"

 

Pour Jean-Pierre Imbert de la Comex: " Le respect d'une bonne procédure est aussi important que le respect des tables de plongée"

 

On pouvait lire dans la presse: Fatalité et imprudences n'expliquent pas tout!

 

Le meilleur ordinateur de plongée est conçu par l'Homme, pour l'Homme mais ne remplacera jamais l'Homme!

 

      _ Gestion et choix du risque en plongée: une Philosophie!

On peut considérer actuellement que tous les ordinateurs sont techniquement fiables compte tenu du haut degré de qualité et de perfectionnement technologique.

 L'unique différence consiste dans le choix du modèle mathématique utilisé.

Le meilleur ordinateur est celui qui offre au plongeur le plus haut degré acceptable de protection contre l'accident de plongée.

Il importe donc de définir ce qu'on peut appeler protection d'où la nécessité d'une mise à jour des validations.

Beaucoup de questions demeurent autour des ordinateurs et le pratiquant souvent en quête de vérité!

A ce jour un seul fabricant de matériel (SCUBAPRO) a mis sur le marché un ordinateur de plongée susceptible de prévenir ou de limiter les lésions chroniques induites par les micro-bulles. Il s'agit là d'une direction avantgardiste mais courageuse quant on sait que la prévention des signes aigus de la Maladie de la Décompression reste encore le seul objectif des autres tables ou ordinateurs malgré des connaissances de plus en plus précises dans ce domaine !

 

Il importe donc à chaque concepteur de mieux valider ses modèles et de les faire évoluer selon l'expérience aquise au fil des années et d'en tirer les conclusions qui s'imposent.

Une ban que de données commune serait sans doute d'un grand recours et accélèrerait les validations, tendant vers une standardisation des modèles, ne laissant à la guerre commerciale que la compétition des coûts de fabrication et non le prix de la sécurité.

Puissions-nous espérer que l'Europe de demain sera aussi celle de la Plongée-Sécurité!

La stratégie de la décompression est un phénomène évolutif ou la sécurité de tous devrait passer par la participation de chacun.

 L'enquête nationale sur les accidents de plongé menée par la FFESSM devrait être un modèle du genre et être encouragée par l'ensemble des intéressés. La validation des ordinateurs de plongée, tout comme les tables, est soumise à la loi des grands nombres et toutes les propositions de modèle de décompression présentées aux plongeurs ne sont que des choix probabilistes du degré de sécurité et non une vérité en soi.

Il importe à chacun de choisir de façon responsable ses propres critères de sécurité et d'arrêter son choix en fonction du risque que l'on s'autorise, sur la base logique des connaissances reçues.

On pourrait différencier la responsabilité individuelle et la responsabilité collective. Dans le cas d'une palanquée aléatoire où les paramètres de chaque plongeurs sont mal cernés, le moniteur devrait miser sur le risque minimum dans le cadre du contrat de confiance qui le lie à ses élèves.

 

L'exposé de ce jour est loin d'être exhaustif et met à jour beaucoup d'incertitudes mais se veut le plus impartial possible et ne demeure qu'une base de réflexion personnelle susceptible d'éveiller l'esprit critique du plongeur utilisateur.

La place de l'Ordinateur en Plongée est un phénomène incontournable et destiné a évoluer dans le sens d'une plus grande sécurité. La prise en compte de la mécanique micro-bullaire en sera sans aucun doute un des facteurs déterminants.

Le Dr Meliet d éclarait: "L'ordinateur de plongée est la pire et la meilleure des choses: la meilleure car il est seul capable d'emmagasiner une aussi impressionnante quantité de données, et la pire dans la mesure où il nécessite un véritable pilotage tout comme une voiture de course!

Pour HENNESSY, la décompression de demain est tout "simplement" celle qui utilisera un modèle capable de contrôler la totalité du volume gazeux parvenant au poumon sans le surcharger.

Il sera fort intéressant de suivre les résultats de l'utilisation des modèles développés par SCUBAPRO, qui dans ce domaine fait office de pionnier.

 

Une tentation personnelle serait de titrer ces quelques pages:

LA NATURE RESTE SOUVERAINE ou "RETOUR VERS LE FUTUR"!

 

 

QUELQUES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

 

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