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LE PARI DES PASCALS

  LE PARI DES PASCALS

                  LE PARI DES PASCALS

 

 

      l'incursion de l'informatique dans la conduite de la decompression en plongee sportive, est un phenomene banalise et sans cesse croissant.

      ceci implique toutefois des connaissances precises tant au niveau du concepteur que de l'utilisateur.

 

      cote conception, les obstacles sont nombreux;

      bien conscient que la physiologie humaine se prete mal aux equations, il a fallu cependant se resoudre a adopter un choix de modelisation mathematique dans le seul but, tout comme les tables (2) , de minimiser les impacts de l'agression hyperbare sur l'organisme humain.

      reste a determiner ou commence l'agression hyperbare (11)(18)(9) et quelle en est la part acceptable.

      c'est a ce niveau que se situe toute la complexite du debat (13).

 

      il serait naif de penser que les experimentations humaines, deja si difficiles sur l'animal, soient suffisamment affinees et fournies pour conclure ce debat de maniere definitive.

      pour des raisons ethiques et materielles evidentes, bien des interrogations demeurent, sans nous autoriser toutefois le droit de sous-estimer le risque encouru, ne serait-ce que par honnetete vis a vis de l'utilisateur (27).

      connaitre ce risque, pouvoir le mesurer et savoir le minimiser, tel est le defi permanent auquel nous sommes confrontes.

 

      tres nombreux a l'heure actuelle sont les auteurs regrettant que la validation de la plupart des modeles de decompression soit basee sur la survenue ou non de symptomes cliniques qui ne sont en fait que le cote aigu d'une maladie, qui possede aussi son aspect chronique (15)(10).

      ainsi beaucoup, comme daniels (6), hennessy (16), brubakk, elliott (10), moon, denoncent la non prise en compte de ce s lesions chroniques ou tardives.

      les lesions au long cours sont en general peu ou mal connues des plongeurs et pourtant leur prise en consideration va grandissante.

      dans leur dernier ouvrage 1993 (1), bennett et elliott, consacrent un chapitre entier a cette pathologie, consideree souvent a tord comme une nouveaute.

 

      on evoque souvent parmi ces lesions, l'osteonecrose dysbarique connue et decrite, des le debut du siecle, comme une manifestation sans lien obligatoire avec une decompression consideree comme  incorrecte.

      beaucoup d'auteurs y voient le resultat d'une ischemie localisee, secondaire a des agressions, en general repetees, sur la vascularisation osseuse (19)(10).

 

      dans un tout autre domaine, polkinghorne et son equipe (26) presentaient a l'institut ophtalmologique de londres une etude mettant en avant des lesions vasculaires retiniennes chez la moitie des plongeurs examines, sans lien direct avec des accidents de decompression.

      la severite et l'etendue de ces lesions etaient directement proportionnelles a la duree d'activite des plongeurs.

      la pathogenie ischemique fut egalement avancee.

 

      interessantes aussi sont les constatations faites par moon quant a la presence de bulles dans la vascularisation arterielle (20).

      en effet chez des sujets ayant fait l'objet d'un accident de decompression, 37% d'entre eux presentaient un foramen ovale et 61% s'averaient susceptibles, dans certaines conditions, de constituer un shunt droite-gauche (17).

 

      le filtre pulmonaire, quant a lui, est incontestablement un filtre gazeux d'une tres grande  efficacite mais celui-ci peut etre depasse en cas d'afflux trop important de bulles.

      n'oublions pas non plus que ce filtre n'est pas infranchissable et que dans bien des cir constances il ne peut arreter les bulles souvent de tres faible diametre qui repartent dans la circulation arterielle de façon silencieuse, mais susceptibles de se "loger" dans la vascularisation tres fine de certains tissus (5).

      selon l'etat local de saturation en azote, ces microbulles pourront ou non augmenter de volume, aboutissant parfois a de veritables occlusions vasculaires.

      de la a penser qu'il puisse en resulter des microlesions disseminees, de tres faible etendue mais repetees, la tentation etait grande.

 

      il existe malheureusement trop peu d'etudes sur la neuro-pathologie humaine.

      cependant palmer, calder et yates (24) ont pu pendant 10 ans se livrer a des etudes histologiques sur un certain nombre de plongeurs autopsies et nous livrent leurs constatations dans une publication tres recente (25).

      c'est ainsi que les arteres cerebrales de faible diametre semblent les plus concernees.

      schematiquement on y distingue des lacunes perivasculaires avec hyalinisation des parois vasculaires.

      ces lacunes sont faites d'agregats de debris proteiques et de cellules telles que macrophages et lymphocytes.

      ces auteurs disent ne pas avoir retrouve de micro-thrombus  au niveau cerebral et les veines etaient d'autrepart peu concernees.

      des lesions ischemiques ont egalement ete retrouvees au niveau de la moelle epiniere.

      l'hypothese retenue fut l'occlusion et la distension vasculaire occasionnees par la bulle elle-meme sur de courts tronçons arteriels.

      certaines de ces lesions seraient reversibles au prix de cicatrices histologiques definitives.

 

      dans ce contexte de micro-lesions la curiosite fut grande de se livrer a des etudes psychometriques.

      de tres nombreux auteurs ont mis en evidence des pertu rbations sur la memoire anterograde, la concentration, l'asthenie, le comportement social...(7)(8).

      ces perturbations concerneraient 10 a 50% des interesses selon les etudes!

      l'evocation de ces travaux (9)(21) seraient fastidieuse, d'autant plus qu'ils concernent surtout les milieux professionnels, qu'il n'y a pas de standardisation des tests et que les interpretations sont parfois contradictoires!

 

      a cette liste de lesions chroniques, nous pourrions ajouter sans doute celles de l'oreille interne, evoquees par landholt puis money.

 

      a la vue de ces quelques exemples comment ne pas considerer avec serieux les voeux de hempleman (15) ou de hennessy, preconisant l'elaboration d'un ordinateur de plongee permettant de maitriser croissance et taille des bulles (3)(4) dans des "limites acceptables".

 

      la prediction de survenue d'un accident de decompression ne semble pas liee a la quantite totale de gaz dissous mais le risque lesionnel parait minimise lorsque le volume des bulles est plus faible lors de la decompression.

 

pour nishi (22) il ne fait aucun doute, que moins il y a de bulles detectees, moins il y a de risque de maladie de la decompression.

      celui-ci en outre fait la difference entre la maladie de la decompression, avec ses symptomes, et le stress de la decompression, selon le niveau de detection des bulles.

      pour compliquer le tout, la presence ou non des facteurs de risques, bouleverse la reproductivite des mesures en modifiant les reactions individuelles de maniere parfois considerable par rapport a des plongees identiques.

      a noter a cette occasion l'interet potentiel des modeles conservateurs qui apparaissent susceptibles de mieux compenser ces facteurs pejoratifs.

 

      gorman (12) et d'autres chercheurs insistent egalement sur le role de la taille des bulles dont l'accumulation peut entrainer un veritable manchon gazeux capable d'obturer, en l'occurrence, des vaisseaux cerebraux, dont le diametre avoisine 20 a 50 µm.

      le plus souvent quelques systoles parviennent a balayer cet obstacle transitoire.

      mais dans le cas ou ce manchon reste piege, il en resulte une ischemie locale avec mort cellulaire possible.

      c'est la limite matiere grise/matiere blanche qui semble la plus vulnerable de par son type de vascularisation, propice a cette retenue gazeuse.

      hallenbeck, dutka et helps (14)(1) expriment leur crainte quant a la survenue d'une atteinte cellulaire pendant le ralentissement du flux sanguin, meme en l'absence d'obturation definitive.

      en bout de course des capillaires arteriels, dont le diametre approche 5 µm , les bulles parviendront plus facilement a rejoindre le versant veineux par un fractionnement en colonnes gazeuses de petites tailles.

      c'est donc a ce niveau que peut intervenir le physicien a travers la recherche de l'algorithme qui maitrisera de la façon la plus securisante et acceptable, le volume des bulles.

 

      nous voila bel et bien confronte a une notion de seuil: seuil de volume bullaire critique mais aussi seuil du risque accepte et donc de choix devant ce risque qui reste encore, il est vrai, mal cerne mais pour lequel cependant, tous les auteurs encouragent la poursuite des recherches.

 

      faut-il donc, dans ce contexte, attendre la reconnaissance sans doute trop tardive de ces atteintes insidieuses ou bien privilegier d'emblee le choix de la prevention au benefice des futures etudes retrospectives?

      il apparait raisonnable d' admettre que le choix individuel d'un modele de decompression peut s'averer directement lie au degre de protection souhaitee.

      il va sans dire que toute centralisation et analyse de donnees concernant les accidents ou incidents de plongee ne peut etre que vivement encouragee.

      certes l'entreprise n'est pas simple mais peut constituer une base irremplaçable de reflexion multidisciplinaire ou l'implication de chacun serait beneficiable pour tous! n'oublions pas que la validation d'un modele n'est jamais terminee.

 

      entre les limites des connaissances scientifiques actuelles et la philosophie du risque accepte se situe un choix tout a fait digne de pascal (23).

 

      ne faut-il pas parfois oser parier sur les quasi-certitudes et les incertitudes d'aujourd'hui avant qu'elles ne soient les evidences de demain?

 

                                               Dr. Michel STRUYE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE:

 

1. BENNETT P, ELLIOTT D, "The Physiology and Medecine of Diving" 4th Edition, 1993 , Baillère Tindall, London

 

2. BROUSSOLLE B,(Coordonnateur de) "Physiologie et Médecine de la Plongée" 1992 MEDSUBHYP, Editions  Ellipses

 

3. BRUBAKK A O, "Silent vascular gas bubbles: Facts or fiction? Undersea Biomed. Res.(1989) 16(suppl.), 69

 

4. BRUBAKK A O, TORP H, BELCHER E,  "A possible method for estimating gas bubble size in the circulation"  Undersea Biomed. Res. 9(Suppl.): 9.

 

5. BUTLER B D, & HILLS, "The lung as a filter for microbubbles." J. Appl. Physiol.: Respir. Environ. Exercise Physiol., 1979,47:537-543

 

6. DANIELS S, BOWSER-RILEY, " The relationship between gas bubbles and symptoms of decompression sickness" Supersaturation and Bubble Formation in Fluids and Organisms, Brubakk, Hemmings & Sundnes. Trondheim: Royal Nor.Soc.of Science and Let, 1989, pp 387-401

 

7. DOLMIERSKI Roman,"Neurological, psychiatric and psychological examinations of divers in the light of their professional work" 1981; 32:141-52.

 

8. EDMONDS C et HAYWARD L  "Intellectual impairment with diving: A review. In Proc. 9th International Symp. Underwater and Hyperbaric Physiology" ,Ed. Bove, Jr. Bethesda, Md: Undersea and Hyperbaric Medical Society , 1987, pp 886-887, .

 

9. ELLIOTT H, MOON RE, "Manifestations of the decompression disorders" The Physiology and Medecine of Diving" 4th Edition, 1993 , Baillère Tindall, London , p 481-505

 

10. ELLIOTT H, "The effects of gas bubbles on the organism: the consequences for man." Supersaturation and Bubble Formation in Fluids and Organisms, Brubakk, Hemmings & Sundnes. Trondheim: Royal Nor.Soc.of Science and Let, 1989, pp 417-459

 

11. GARDETTE B, "Correlation between decompression sickness and circulating bubbles in 232 divers" Undersea Biomed. Res. 1977, 6(1), 99-107.

 

12. GORMAN D F, "The redistribution of cerebral arterial gas embolism" Ph.D. Thesis 1987, University of Sydney.

 

13. HAHN M, "Subject: criticism by Uwatec of NC 11 and DC 11" Eurotraduction Oct.1990, Archives M.Struye.

 

14. HALLENBECK J M, LEITCH D R, DUTKA A J "The amount of circumscribed brain edema and the degree of postischemic neuronal recovery do not correlate well." Stroke, 1982, 13:797-804

 

15. HEMPLEMAN H V, " The development of decompression theory" Supersaturation and Bubble Formation in Fluids and Organisms, Brubakk, Hemmings & Sundnes. Trondheim: Royal Nor.Soc.of Science and Let, 1989, pp 265-289

 

16. HENNESY T R,  "On the site of origin, evolution and effects of decompression microbubbles." Supersaturation and Bubble Formation in Fluids and Organisms, Brubakk, Hemmings & Sundnes. Trondheim: Royal Nor.Soc.of Science and Let, 1989, pp.291-340

 

17. IZARD P, DUCASSE JL,  "Pourcentage de fermeture du Foramen Ovale entre 0 et 20 ans" (graphique), "Physiologie et Médecine de la Plongée"  MEDSUBHYP, Editions  Ellipses, 1992, p 535

 

18. KISMAN K, MASUREL G, LAGRUE D & LE PECHON JC, "Evaluation de la qualité d'une décompression basée sur la détection ultrasonores de bulles." 1978, Med. Aéro. Spat. Med. Sub. Hyp. XVII (67), 293-297.

 

19. MacCALLUM R I, "Bone necrosis due to decompression", Phil. Trans. Roy. Soc.Lond. B.,1984, 304:185-190

 

20. MOON R E, CAMPORESI E M, KISSLO J A, "Patent Foramen Ovale and decompression sickness in divers.", 1989, The Lancet I, 513-514

 

21. MORRIS P E, LEACH J, KING J, RAWLINS J S "Psychological and Neurological Impairment in Professional Divers.",Final Report. London: Department of Energy , 1991, p2050 .

 

22. NISHI R, KISMAN K, EATOCK B C, BUCKINGHAM I & MASUREL G, "Assessment of decompression profiles and divers by Doppler ultrasonic monitoring." In Proc. 7th Symp. Underwater Physiology,Ed. Bachrach. Bethesda, Md.:UHMS, 1981, pp. 717-727.

 

23. PASCAL B, "Pensées" Le Livre de Poche N°823/824 p 223

 

24. PALMER,CALDER,HUGHES, "Spinal cord degeneration in divers", The Lancet ,1987, 12 Dec.

 

25. PALMER,CALDER,YATES, "Cerebral vasculopathy in divers", Neuropathology and Applied Neurobiology 1992,18:113-124

 

26. POLKINGHORNE P.J, SEHNI K, CROSS M R, MINASSIAN D et BIRD A C,

 "Ocular fundus lesions in divers." 1988 The Lancet, II:1381-1383

 

27. STOSS R, "SCUBA PRO defends its position", Tauchen, 6/1991

 

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