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J’ai une maladie chronique : est-ce une affection de longue durée ?

Vous avez une affection de longue durée (ALD). Votre médecin va effectuer différentes formalités afin que la réalité de cette maladie soit reconnue par l’Assurance maladie. S’il s’agit d’une ALD dite exonérante, vos soins liés à cette maladie seront remboursés à 100 %.

Quelles sont les maladies appelées « affections de longue durée » ?

Toutes les maladies chroniques ne sont pas des ALD. Ce n’est pas forcément la maladie qui détermine l’entrée dans le dispositif ALD mais le coût et la durée de sa prise en charge à un moment précis de son évolution. Pour qu’une maladie soit classée ALD, il faut qu’elle réponde à une définition administrative très précise. Il existe plusieurs catégories d’ALD. Les plus connues sont les ALD dites « exonérantes ». Ce sont des affections qui sont prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie sur la base des tarifs conventionnels et dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et coûteux.

J’ai une ALD exonérante

Si vous avez une ALD « exonérante », votre participation financière aux soins et prestations, dénommée « ticket modérateur », est totalement supprimée. C’est l’Assurance maladie qui prend tout en charge, sans contribution éventuelle d’une mutuelle, d’où le nom de « prise en charge à 100 % ». En 2017, la liste des ALD « exonérantes » comporte 29 situations chroniques comme par exemple la polyarthrite rhumatoïde évolutive, le diabète, l’infection VIH ou la maladie d’Alzheimer.

Voici la liste des 29 ALD exonérantes .

Y a-t-il des formulaires à remplir ?

Oui. Un protocole de soins (qui décrit la maladie et les traitements envisagés) doit être rempli par le médecin traitant qui vous en remet un volet et en adresse un autre à l’Assurance-maladie. Ensuite, le médecin conseil de l’Assurance maladie doit envoyer son accord pour un remboursement à 100 % d’une partie ou de la totalité des soins, au plus tard dans le mois qui suit la demande. Parfois, c’est un autre médecin, notamment hospitalier, qui établit au départ le protocole de soins, ce qui donne droit à un accord temporaire. Quoiqu’il en soit, la prise en charge financière commence au moment du premier événement (examen ou prise d’un traitement) en rapport avec la maladie. En cas de refus d’acceptation de la part de l’Assurance-maladie, il est possible de contester l’avis.

Comment distinguer les consultations en rapport avec mon ALD et les autres ?

Pour faire la distinction entre les traitements ou les examens en rapport avec votre ALD d’une autre pathologie, les praticiens utilisent des ordonnances appelées « bizones », qui comportent en haut les prescriptions liées à l’affection de longue durée (examens ou traitements) et en dessous celles qui n’y sont pas liées. Par exemple, si vous êtes diabétique et que vos médicaments antidiabétiques doivent être renouvelés, le médecin utilise la première partie de l’ordonnance. Et, si ce jour-là vous avez un rhume, il peut vous prescrire, dans la deuxième partie de l’ordonnance, d’autres produits contre le rhume. Ces derniers médicaments seront remboursés au tarif habituel de l’Assurance-maladie avec versement complémentaire par votre mutuelle santé.

Etre à 100 % signifie-t-il qu’il n’y a rien à payer ?

Non. Comme pour chaque assuré, il existe des frais qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Il s’agit de la participation forfaitaire de 1 € pour toute consultation, acte médical, analyse biologique (jusqu’à 50 € par an et par personne), ou encore des franchises médicales pour les médicaments (0,50 €), les actes paramédicaux (0,50 €) et les transports sanitaires (2 €) (jusqu’à 50€ par an et par personne), et enfin, du forfait journalier hospitalier de 18 € par jour pour tout séjour de plus de 24 h (ce dernier pouvant être pris en charge par une complémentaire santé). De plus, les dépassements d’honoraires (consultation de médecins en secteur 2 par exemple) restent à votre charge.

 

Je suis atteint d’une maladie chronique inscrite comme ALD. Les avantages correspondant sont-ils acquis indéfiniment ?

Non. Il existe une durée de validité, qui est indiquée sur la réponse du médecin conseil de l’Assurance-maladie. Mais il est possible de renouveler la demande 3 mois avant l’expiration de la prise en charge.

J’ai une maladie chronique, mais elle ne fait pas partie de la liste des ALD exonérantes. Puis-je bénéficier d’un remboursement à 100 % ?

Oui, si vous êtes atteint d’une ALD dite « hors liste » ou de « polypathologie » entrainant un « état pathologique invalidant ».

Comme les ALD « exonérantes », les ALD « hors liste » répondent à des critères bien précis: forme grave d’une maladie ou forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible de plus de 6 mois, et particulièrement coûteux (par exemple : ulcères chroniques de jambe avec retentissement important). On parle « d’état pathologique invalidant » quand vous êtes porteur de plusieurs affections nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois (par exemple une personne très âgées avec arthrose, troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels).

J’ai une ALD non exonérante

Les ALD non exonérantes sont des maladies qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée de 6 mois, mais qui ne répondent pas aux critères des ALD « exonérantes » ou des ALD « hors liste ». Comme leur nom l’indique, les ALD non exonérantes ne sont pas prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Vos soins sont remboursés sur le tarif de base habituel de la Sécurité sociale et c’est vous qui payez le montant du ticket modérateur. Ce dernier peut cependant être pris en charge par votre mutuelle santé.

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