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LA FECONDATION IN VITRO (FIV)

Il s’agit là encore d’une PMA, qui comme les techniques d’IAC, implique des formalités administratives et médicales , conformément à la loi de bioéthique (dépistage des maladies infectieuses par des tests sérologiques à renouveler chaque année, consentements signés par le couple et renouvelés à chaque tentative, papiers d’identité et attestation de vie commune à conserver par le gynécologue, le laboratoire de PMA, le centre de FIV où se déroulera la ponction). Rappelons qu’un agrément est nécessaire pour tous les intervenants de l’équipe, cet agrément étant délivré par les Agences de Médecine et de Biologie de la reproduction.

LES INDICATIONS

Cette technique s’adresse en priorité :

­         Aux femmes dont les trompes sont définitivement altérées. On parle alors de stérilité tubaire.

­         Aux stérilités masculines qui ne relèvent pas de l’ IAC ou pour lesquelles les IAC ont échoué. En effet la FIV va permettre d’y associer en laboratoire une technique particulière qui consiste à injecter dans chaque ovocyte, obtenu après la ponction ovarienne, un spermatozoïde sélectionné par un microscope à grossissement 400 X (il s’agit de l’ ICSI ). Depuis quelques années, a été introduite en France, la technique de l’ IMSI , qui permet d’être beaucoup plus rigoureux dans le choix des spermatozoïdes (on utilise un microscope de grossissement 6600 X, qui récuse les spermatozoïdes présentant des anomalies au niveau de la tête, que le microscope 400 X ne repère pas).

­         Aux stérilités idiopathiques, pour lesquelles aucune cause conjugale n’a été retrouvée et après échec des tentatives de stimulation de l’ovulation couplées à des IAC .

­         Aux endométrioses, affections féminines répandues dont la cause n’est pas connue et dont le diagnostic est porté par l’échographie pelvienne, l’IRM et/ou la coelioscopie. On retrouve la présence de nodules contenant des fragments de muqueuse utérine dans des localisations diverses (ovaires, péritoine, utérus).

­         Les insuffisances ovariennes modérées. On désigne par ce terme, les altérations de la qualité et/ou du nombre d’ovocytes présents dans les ovaires. Le diagno stic et le pronostic sont établis par des tests dits de réserve ovarienne qui permettent d’évaluer les chances d’obtention de grossesse en PMA . Ces tests sont représentés par des dosages hormonaux en tout début de cycle, en particulier l’évaluation d’un marqueur comme l’ AMH , d’une échographie réalisée en tout début de cycle (dite CFA ), pour compter le nombre de follicules antraux, c’est-à-dire, de petits follicules dénommés ainsi car ils contiennent une petite cavité.

 

REALISATION D’UN CYCLE DE FIV

Une FIV nécessite une stimulation ovarienne qui va assurer le recrutement et la croissance des follicules (qui contiennent les ovocytes). Cette stimulation va être réalisée par des injections quotidiennes d’hormones, appelées gonadotrophines. Puis, elle va être couplée de manière simultanée ou décalée à l’administration de substances destinées à assurer un blocage ovarien (on dispose de deux familles de substances, les agonistes et les antagonistes).

A la fin d’un cycle de stimulation blocage, une injection i va finaliser la maturation folliculaire, : il s’agit du déclenchement.

La FIV se déroule en 4 étapes :

  • Le blocage ovarien, la stimulation ovarienne  et le déclenchement

  • Le prélèvement d’ovocytes ou ponction ovocytaire.

  • La mise en contact des spermatozoïdes et de l’ovocyte ou la fécondation assistée, c’est-à-dire, la micro-injection des spermatozoïdes dans les ovocytes ( ICSI ou IMSI ). Cette étape est réalisée au laboratoire.

  • Le transfert des embryons.

  •  

    1. Le blocage ovarien, la stimulation ovarienne  et le déclenchement

     

    On distingue :

     

    A)     Les protocoles avec agonistes .

    L’agoniste est administré 15 jours avant la stimulation et il est maintenu pendant la phase de stimulation. On dispose de substances injectables par voie sous-cutanée au quotidien, par voie intramusculaire en une seule fois, et même par voie nasale au quotidien.

    L’agoniste est administré au 21 jour du cycle précédent la ponction. Au bout de 15 jours, la réalité du blocage ovarien est confirmée par une échographie et un dosage hormonal. La stimulation ovarienne va pouvoir commencer et le 1 jour de la stimulation est généralement nommé S1.

    Ce protocole est un protocole long.

     

    B)      Les protocoles avec antagonistes .

    Il s’agit toujours de protocoles courts qui vont commencer le 2 ou le 3 jour des règles par une stimulation ovarienne d’emblée.

    L’introduction de l’antagoniste va se faire en décalé, généralement après quelques jours de stimulation, et toujours en fonction de critères échographiques et hormonaux.

     

    A la fin d’un des deux protocoles, lorsque la croissance folliculaire est atteinte, le déclenchement est assuré par une injection unique d’OVITRELLE. La ponction ovarienne se produira environ 35 heures après cette dernière injection.

    Si le recrutement folliculaire est insuffisant, le cycle pourra être inte rrompu et repris ultérieurement avec un protocole différent. La stimulation peut au contraire entraîner des signes d’hyperstimulation cliniques ou biologiques, pouvant entraîner des complications. La stimulation, dans ces cas-là, n’est pas poursuivie, mais on peut décider d’aller jusqu’à la ponction, de congeler les embryons obtenus pour les transférer ultérieurement, ce qui diminue les risques.

     

    2. Le prélèvement d’ovocytes ou ponction ovocytaire.

    Ce prélèvement nécessite une ponction ovarienne faite sous contrôle échographique au cours d’une hospitalisation en ambulatoire. Le prélèvement peut être fait sous anesthésie générale ou locale.

     

    3. La mise en contact des spermatozoïdes et de l’ovocyte ou la fécondation assistée

    Le laboratoire se trouve sur le même site que le bloc opératoire. Les ovocytes recueillis par la ponction vont être mis au contact des spermatozoïdes ( FIV classique), ou micro-injectés ( ICSI ou IMSI ). Dès le lendemain, les biologistes vont pouvoir observer des signes de fécondation au microscope. Le surlendemain les embryons sont clivés et comportent déjà 2 à 4 cellules.

     

    4. Le transfert des embryons

    Il est réalisé 2 à 3 jours après la ponction, mais parfois, 5 à 6 jours en cas de culture embryonnaire prolongée. On parle alors de transfert au stade blastocyste . Le transfert est un geste simple, indolore, réalisé généralement avec une vessie pleine pour faciliter le replacement des embryons en s’aidant d’une échographie abdominale. Les embryons paraissant avoir la meilleure qualité vont être choisis par les biologistes. Le nombre d’embryons replacés va dépendre de l’âge de la patiente, de la qualité des embryons obtenus et du nombre de tentatives déjà effectuées. Les embryons surnuméraires seront congelés ou vitrifiés (technique récente assurant une bien meilleure qualité au cours de la décongélation) : ils seront utilisés en cas d’échecs au cours de cette tentative.

     

    La deuxième partie du cycle

    Au cours des 12 jours suivant le transfert, un traitement substitutif par des comprimés à base d’hormones va être poursuivi. Un dosage de béta HCG, pour vérifier ou infirmer une grossesse, sera effectué par voie sanguine 12 jours après le transfert.

     

    RISQUES ET COMPLICATIONS

    Le risque le plus important est celui de développer une Hyperstimulation ovarienne (environ 1 % des cycles). Ce risque est plus important chez les patientes jeunes ayant des ovaires polykystiques. Dans ces cas, les ovaires répondent d’une façon exagérée et un grand nombre de follicules se développent dans les ovaires. Si la ponction est malgré tout pratiquée, un grand nombre d’ovocytes seront recueillis. Mais quelques jours après, surtout si le transfert est maintenu, la patiente va se plaindre de douleurs et de ballonnements abdominaux, vomissements, etc… Dans les cas le plus sévères, une hospitalisation peut être nécessaire. Enfin, très rarement, des complications très sévères peuvent se développer avec insuffisance rénale, thrombose pulmonaire, etc…

     

    La prévention est donc indispensable, en utilisant des doses pour la stimulation, adaptées à chaque patiente, en surveillant correctement la stimulation et en n’hésitant pas à annuler une stimulation si elle est trop forte.

    Après la ponction, si le nom bre d’ovocytes obtenus est trop important ( > 30), tous les embryons seront congelés pour éviter une grossesse. En effet le risque d’hyperstimulation sévère est beaucoup plus important en cas de grossesse.

     

    Les autres complications sont beaucoup plus exceptionnelles, saignement après ponction, infection pelvienne, thromboses…

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