CENTRE AMP-INSTITUT RHONALPIN-LYON

Techniques

1/L’insémination artificielle

C’est la technique d’assistance médicale à la procréation la plus simple et la plus ancienne. Le plus souvent, un traitement de stimulation préalable est prescrit à la femme afin d’obtenir le développement d’un ou deux follicules. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (taux hormonaux). Lorsque le ou les follicule(s) sont matures, l’insémination est programmée. L’insémination est réalisée sans hospitalisation. Le médecin, à l’aide d’un fin cathéter, dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. La fécondation se fait selon le processus naturel « in vivo » puisqu’elle se passe à l’intérieur du corps de la femme. Le sperme doit être recueilli par masturbation au laboratoire et préparé le jour de l’insémination.

2/ Les fécondations in vitro

Ces techniques sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme.

  • 1ère étape : la stimulation
    L’objectif du traitement hormonal administré par injection est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules sont matures, une nouvelle injection est prescrite pour déclencher l’ovulation. L’horaire de l’injection est précis car il détermine celui de la ponction folliculaire.
  • 2e étape : la ponction folliculaire
    Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique sous anesthésie générale ou locale. Une prise en charge par hypnose peut être proposée.
  • 3e étape : la préparation des gamètes au laboratoire
    • La préparation des ovocytes
      Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas fécondables.
    • La préparation des spermatozoïdes
      Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés. Les paillettes sont décongelées le jour de la ponction folliculaire afin de récupérer des spermatozoïdes mobiles.
  • 4e étape : la mise en fécondation
    • La fécondation in vitro classique
      Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Le processus de fécondation se déroule donc comme dans la fécondation naturelle mais elle se fait « in vitro ».
    • L'ICSI
      Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. L’ICSI impose une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes.
      La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est choisi en fonction de son aspect et de sa mobilité.
      Sous contrôle d'un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes. La fécondation ici est directement initiée par la technique.
    • L'IMSI
      L’IMSI n’est pas une nouvelle technique d’Assistance Médicale à la Procréation mais une évolution de la technique ICSI classique (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) où le spermatozoïde injecté est choisi après examen à un très fort grossissement (x6000 au lieu de x400 dans l’ICSI classique). Des études récentes (Bartoov et coll., Fertil Steril ; 80 :1413-1419) ont montré qu’à de plus forts grossissements (x6000) on pouvait observer des anomalies plus subtiles de la tête du spermatozoïde, notamment la présence de vacuoles qui pourraient avoir une influence négative sur la qualité du gamète.
      Le plus souvent la technique est proposée à la suite d’un test appelé MSOME (High Magnification Motile Sperm Organelle Morphology Examination) qui consiste à établir un spermocytogramme (classification des anomalies morphologiques) à fort grossissement. Ce dernier nous permettra le jour de l’IMSI de choisir les spermatozoïdes les plus « normaux ».
      Pour plus d’explications concernant la mise en œuvre de cette technique nous vous invitons à consulter la brochure remise aux patients par nos Biologistes au cours de l’entretien préparatoire.
      Télécharger la documentation
  • 5e étape : le développement embryonnaire
    Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut vous être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction. C’est ce qu’on appelle la « culture prolongée ».
  • 6e étape : le transfert embryonnaire Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert. Les raisons en sont justifiées dans le dossier du couple.
  • 7e étape : la congélation embryonnaire
    Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés. Le transfert d’embryon(s) a lieu après décongélation.
    La vitrification des embryons (technique de congélation ultra rapide permettant une meilleure résistance à la décongélation et un meilleur taux de grossesse) est autorisée en France depuis juillet 2011.
    Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation.

3/ Avec don de gamètes

La conservation se fait dans des centres spécialisés appelés CECOS.
L’utilisation des gamètes dans le cadre des inséminations avec donneur et des fécondations in vitro avec donneur peut se faire ensuite à l’institut rhonalpin.
Par contre, le don d’ovocytes et l’accueil embryonnaire ne sont pas réalisés en structure privée pour l’instant.

Les techniques et les phases de préparation sont identiques à celles de l’assistance
médicale à la procréation intraconjugale. Selon les situations, il peut s’agir
soit d’un don d’ovocytes, soit d’un don de spermatozoïdes. Les gamètes issus d’un même donneur ne pourront donner naissance à plus de dix enfants. Les donneurs doivent être majeurs (Pour les personnes n’ayant pas eu d’enfant, la possibilité du don est mentionnée dans la loi votée en juillet 2011 et en attente du décret d’application) et en bonne santé. La prise en charge va chercher à limiter les risques pour les couples receveurs et leur descendance.
Sont réalisés, pour les donneurs :

  • un bilan d’évaluation de leur fertilité,
  • une étude génétique (consultation, caryotype),
  • des tests sanitaires initiaux et de contrôle (VIH, hépatites…),
  • un entretien psychologique.

Il est recommandé que la donneuse d’ovocytes soit âgée de moins de 37 ans et que le donneur de spermatozoïdes soit âgé de moins de 45 ans au moment du don. Dans la mesure du possible, l’attribution des gamètes tient compte des caractères physiques principaux des donneurs et du couple receveur (couleur de la peau, yeux et cheveux, taille, corpulence, morphologie…) et du groupe sanguin.

4/ Don d’ovocytes

Le don d’ovocytes nécessite une fécondation in vitro. Après stimulation et ponction de la donneuse, les ovocytes recueillis sont mis en présence des spermatozoïdes du conjoint de la receveuse, qui bénéficiera par la suite du transfert des embryons obtenus.
Une phase intermédiaire de congélation des ovocytes peut être mise en oeuvre
entre la ponction de la donneuse et la mise en fécondation pour le couple receveur.

5/ Don de spermatozoïdes

Pour le don de spermatozoïdes, en plus de l’insémination intracervicale largement pratiquée (cathéter au niveau de la glaire cervicale), toutes les techniques d’assistance médicale à la procréation sont réalisables. Le choix de celle-ci dépend du bilan de la femme au sein du couple receveur. Une phase intermédiaire de congélation des spermatozoïdes est systématique.

6/ Accueil d’embryons

Les embryons congelés des couples qui n’ont plus de projet parental et qui consentent à l’accueil peuvent être proposés à un autre couple. Pour le couple receveur, il s’agit d’un transfert embryonnaire intra-utérin après décongélation.

Extrait du guide de l'Agence de Biomédecine

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