Dr Sylvie ROUX-GUINOT

Endocrinologie
Conventionnement : Secteur 2
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Gynécomasties: diagnostic, bilan, causes.

Un interrogatoire minutieux, un examen clinique soigneux associés à une mammographie et à un bilan hormonal permettent de déterminer la cause de la gynécomastie. La gynécomastie physiologique est très fréquente pendant la puberté. Les causes médicamenteuses touchent surtout les hommes après 50 ans. Les tumeurs testiculaires, bien que relativement rares, doivent être systématiquement recherchées, en particulier chez l’homme jeune.

Diagnostic des gynécomasties

 

 

1) Vérifier qu’il s’agit bien d’une gynécomastie et non pas d’une adipomastie.

 

Est-elle uni ou bilatérale ? Une gynécomastie uni ou bilatérale est centrée sur l’aréole (cercle pigmenté qui entoure le mamelon du sein) et est de consistance ferme, souvent sensible.

 

Une adipomastie n’est pas centrée sur l’aréole et est de consistance molle.

 

2) Déterminer son origine à l’aide d’un interrogatoire minutieux,et d’un examen clinique soigneux qui préciseront :

 

- L’ancienneté de la gynécomastie, son caractère douloureux .

 

- L’existence ou non d’antécédents de cryptorchidie (testicule non descendu) dans la petite enfance.

 

- La prise de médicaments peut être à l’origine de la  gynécomastie. Les médicaments potentiellement responsables de gynécomasties sont nombreux aussi la recherche de leur prise doit-elle être minutieuse. Vous trouverez une liste non exhaustive de médicaments pouvant causer une gynécomastie dans «les différents types de gynécomastie ».

 

-  Prise régulière de haschich ?

 

-  Prise régulière d’alcool avec ou sans cirrhose ?

 

-  Existence d’une hyperthyroïdie ?

 

Etude des caractères sexuels secondaires : pilosité,  taille des testicules et du pénis.

La palpation des testicules recherche une tumeur ou masse au niveau d’un testicule, susceptible de sécréter des estrogènes.

 

Explorer la gynécomastie :

- La mammographie confirme ou pas la gynécomastie

 

- Le bilan sanguin a essentiellement pour but d’éliminer une tumeur testiculaire sécrétant des estrogènes. Il évalue aussi le taux de testostérone dans le sang.

 

- Une échographie testiculaire sera demandée, si une tumeur au niveau d’un testicule a été palpée ou si le bilan hormonal montre une augmentation des estrogènes.

Les différents types de gynécomastie

La « gynécomastie physiologique et « idiopathique » :

Ce sont les gynécomasties les plus fréquentes.

 

La gynécomastie pubertaire débute entre l’âge de 10 et 12 ans. Elle est maximale entre 13 et 14 ans.

Cette gynécomasties est habituellement transitoire et régresse en 6 mois à un an dans 90% des cas.

Au tout début de la puberté, les testicules sécrètent plus d’estrogènes que de testostérone.

De plus, si l’adolescent est en surpoids,  la testostérone s’aromatise en estrogènes au niveau du tissu adipeux.

La gynécomastie pubertaire est vraisemblablement due à une sensibilité accrue de la glande mammaire aux estrogènes .

 

Chez l’homme après 50 ans, la fréquence des gynécomasties augmente avec l’âge ; elle est de 30% chez les hommes de plus de 58 ans et supérieure à 60% après 70 ans.

Ceci s’explique par le fait qu’on assiste, au cours du vieillissement, à une diminution progressive de la fonction testiculaire (moins de testostérone produite).

De plus, il existe fréquemment une prise de poids, source de production augmentée d’estrogènes par aromatisation de la testostérone d’origine testiculaire

Les causes iatrogènes ou médicamenteuses :

 

La recherche d’une prise médicamenteuse doit être minutieuse.

En effet, chez les hommes âgés de plus de de 50 ans, plus de la moitié des gynécomasties sont d’origine médicamenteuse ou iatrogène.

 

- Ceux ayant une activité estrogénique ( traitement de la conjointe par un gel cutané) ou traitements ayant une activité oestrogénique (certains médicaments pour le cœur)

 

- Ceux ayant une activité anti-androgène (spironolactones, aldomet et captopril pour lutter contre l’hypertension,  cimétidine pour l’estomac,…)

 

- De nombreux anti- dépresseurs (Laroxil, Prothiaden, Tofranil, Zoloft…)

 

- Certains anxyolitiques

 

- Certaines chimiothérapies anti-cancer.

 

- Les inhibiteurs de la synthèse de l’acide urique donnés dans la goutte (allopurinol).

 

- Traitement anti HIV : antiprotéases (indinavir) et inhibiteurs de la reverse transcriptase (staduvine).

 

Chez l’adolescent et l’homme jeune, il faut rechercher la prise régulière de haschich, marijuana .

 

Les causes tumorales :

 

Les tumeurs testiculaires, bien que relativement rares, doivent être systématiquement recherchées, en particulier chez l’homme jeune.

 

Bien souvent, elles échappent à l’examen clinique, du fait de leur petite taille. C’est alors le bilan sanguin hormonal qui alerte le médecin (estrogènes augmentés) et lui fait demander une échographie des testicules.

 

Les tumeurs les plus fréquentes sont des choriocarcinomes, qui sont des cancers.

 

Les tumeurs à cellules de Leydig (cellules testiculaires) sont plus rares et le plus souvent bénignes. Elles sont de petite taille, de l’ordre de quelques millimètres et sécrètent des estrogènes.

 

Les maladies générales

 

Elles sont essentiellement représentées par la cirrhose du foie, l’hyperthyroïdie.

 

Exceptionnellement, il existe un hypogonadisme testiculaire (perte de la fonction des testicules). Le plus fréquent des hypogonadismes est représenté par le syndrome de Klinefelter. L’homme a 2 chromosomes X et un Y, soit 47 chromosomes au lieu de 46. L’adolescent est très grand, a de petits testicules, une gynécomastie dus à un déficit de production en testostérone

 

Publication:

Conduite à tenir en cas de gynécomastie : après 50 ans, la moitié d’entre elles sont d’origine iatrogène . La revue du praticien médecine générale : 1996, n° 346, pp 25-28.

 

En savoir plus:

- Gynécomasties: définition, fréquence, origine

 

- Traitement des gynécomasties

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