Dr Nathalie SEBBAG Laser -Cryolipolyse Nice Monaco

Dermatologie - Vénérologie
Conventionnement : Secteur 2
Carte Vitale Acceptée

CONSENTEMENT PEELING SUPERFICIEL

  CONSENTEMENT MUTUEL ECLAIRE : PEELING SUPERFICIEL Traitement de l’acné, éclat du teint, ridules, photo-vieillissement

 

CONSENTEMENT MUTUEL ECLAIRE : PEELING SUPERFICIEL 

Traitement de l’acné, éclat du teint, ridules, photo-vieillissement 

 

Document réalisé en vue de séances de peeling pratiquées par le Docteur………………………………………… 

A son (sa) patient(e) NOM…………………………………………….PRENOM…………………………………………………….. 

ADRESSE……………………………………….……………………………………….…………………………………………………………… 

 

COMMUN ACCORD 

La décision de l’acte esthétique de peeling est prise d’un commun accord entre : 

le Patient qui exprime un désir, s’informe et consulte dans le but de se faire traiter, et le Docteur qui lui explique les possibilités techniques propres à son cas particulier, les modalités et les aléas d’un peeling. 

Ce commun accord nécessite, une fois la décision prise, un suivi médical régulier qui permet au praticien de mettre à la disposition de son patient tous les moyens techniques dont il dispose. 

Les aléas post-peeling, s’ils surviennent, pourront être traités au mieux, et, au même titre que la décision opératoire est commune, l’est aussi toute responsabilité inhérente à son évolution et à ses suites. 

Il est convenu ce qui suit, 

1. Je reconnais que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cet acte et que j’ai pris note qu’il existe une imprévisibilité de durée, des aspects et des différentes formes ainsi que des risques exceptionnels voire même inconnus. 

2. Vous m’avez informé des bénéfices attendus et des alternatives thérapeutiques. 

3. Je vous confirme que vous m’avez exposé les suites et les risques inhérents à tout peeling : oedème, roseur, desquamation, tiraillements, picotements, sensations de brûlure. 

4. Je reconnais que, d’un commun accord, nous sommes convenus d’un délai minimum de jours à respecter entre la consultation et l’intervention éventuelle et que, dans cet intervalle, vous êtes à ma disposition pour répondre à toute interrogation et à celles de mon médecin traitant. 

5. Je m’engage expressément à me rendre à vos consultations et à me soumettre à tous les soins et recommandations que vous me prescrirez en pré et post-acte. 

 

Je vous fais confiance pour utiliser tous les moyens à votre disposition pour approcher le résultat souhaité. 

Je prends bonne note qu'une éviction solaire de 1 mois est obligatoire après le peeling. 

 

Ce peeling nécessite une préparation de peau à effectuer 15 jours minimum avant l’acte en cabinet. 

 

PRESCRIPTION POUR LA PREPARATION DE PEAU : lors de la consultation au cabinet

 

Soin réparateur immédiatement après le peeling pendant 3 jours, puis reprendre le protocole de préparation jusqu’à la prochaine séance. Environ 4 séances de peelings superficiels à 15 jours d’intervalle sont conseillées. 

Fait à ……………………………., le …………………………………, 

PATIENT                                                           DOCTEUR 

Nom et Prénom 

SIGNATURE 

Cabinet Médical Dr Sebbag

2 bis Boulevard de Cimiez 06000 NICE NICE,
06000 NICE NICE, France

Contacts

  • Fixe : 04 92 00 03 23
Plus d'informations (Accès, Horaire...)

Centre Laser Universitaire de l'Hôpital Archet II Nice

159 Route Saint Antoine de Ginestiere ,
06200 NICE, France

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  • Fixe : 04 92 00 03 23
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