Dr Nathalie SEBBAG Laser -Cryolipolyse Nice Monaco

Dermatologie - Vénérologie
Conventionnement : Secteur 2
Carte Vitale Acceptée

Consentement Acide Hyaluronique pour le traitement des rides

 CONSENTEMENT DU PATIENT

 

Traitement avec un produit injectable biodégradable

à base d'acide hyaluronique

 

Le produit…………………………..est un implant injectable biodégradable utilisé dans les traitements esthétiques du visage tels que la correction des lignes et des rides, l'augmentation du volume des lèvres et la correction des contours.

 

Je confirme que le Docteur ……………..……………, m'a fourni les informations nécessaires à la compréhension de l'utilisation du produit conformément aux indications approuvées. J'ai été informé des contre-indications et des effets indésirables potentiels du produit. J'ai pu poser toutes les questions que je souhaitais et ai obtenu des réponses satisfaisantes.

 

Concernant le questionnaire médical, j'ai répondu de mon mieux à l'intégralité des questions concernant les antécédents médicaux personnels et familiaux.

 

Je confirme que j'ai été informé des points suivants :

 

Le produit  : ………..……………………………………….. est injecté dans le derme pour corriger les rides, les plis et les contours du visage ou pour augmenter le volume des lèvres.

Des réactions inflammatoires entraînant par exemple une rougeur, un œdème ou un érythème peuvent intervenir après l'injection et s'accompagner d'une sensation de douleur ou de démangeaisons en cas de pression sur la zone d'injection. Ces réactions se résolvent spontanément sous 1 à 2 jours après l’injection dans la peau et sous 1 semaine pour les injections dans les lèvres.

Une induration ou des boules peuvent apparaître au niveau de la zone d'injection.

Dans de rares cas, une coloration de la zone d'injection a été observée.

De rares cas d’infection et d'hypersensibilité ont été décrits après des injections d'acide hyaluronique.

La persistance des réactions inflammatoires au-delà d'une semaine ou l'apparition d'autres effets secondaires doit être signalée au plus tôt au praticien, qui mettra en place un traitement approprié.

L'effet esthétique du produit……………………………………. est de 6 à 12 mois en moyenne     ( pour les lèvres environ 6 mois). Cet effet varie en fonction de l'état de la peau, de la zone du visage traitée, de la quantité de gel injecté et du mode de vie du patient (exposition au soleil, tabagisme).

Recommandations :

Avant et après le traitement  : la prise d'aspirine et d'anti-inflammatoires est déconseillée.

Après le traitement  : dans les heures qui suivent l'injection, éviter la consommation d'alcool et l'exposition au soleil.

 

J'ai été correctement informé des effets du produit………………………………………. et j'accepte le traitement.

 

J'autorise la prise de clichés avant et après le traitement, sachant que ces clichés ne pourront être utilisés qu'à titre d'information dans mon dossier médical ou de manière anonyme dans des publications pédagogiques/scientifiques.

 

Date : Fait en double exemplaire

 

Nom et Prénom :

 

Signature :

 

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