Urologue Docteur RICHARD

Urologie
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Phimosis de l'enfant et problèmes de décalottage

 Le Phimosis est un rétrécissement de l’anneau prépucial

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Qu’est ce que c’est ?

Le Phimosis est un rétrécissement de l’anneau prépucial, entrainant une impossibilité de décalottage du gland. Il s’agit d’une pathologie congénitale (pas héréditaire), mais dans certains cas ce phimosis peut être acquis  après un décalottage traumatique qui a saigné. L’anneau en cicatrisant se resserre et entraine un phimosis cicatriciel.

 

Quelles sont les Conséquences ?

L’enfant peut présenter des Balanites ; il s’agit d’infection du sillon entre le prépuce et le gland en rapport avec une accumulation de secrétions qui se surinfectent. Les balanites entrainent une rougeur du prépuce avec parfois un écoulement purulent, des brûlures en urinant. Le traitement repose sur des soins locaux au Dakin® et pommade antibiotique, avant de proposer le traitement du phimosis.

Dans certains cas de phimosis très serré (punctiforme), le passage des urines peut être très difficile entrainant ce qu’on appelle des mictions préputiales avec une poche qui se remplit d’urine lors de la miction. Dans les cas extrêmes, l’enfant ne peut uriner et être en rétention . Il faudra agir en urgence dans ce cas là.

L’enfant peut présenter des douleurs  en particulier lors des premières érections.

Enfin, lorsque le phimosis est très serré, si un décalottage forcé est réalisé, le prépuce peut rester coincé dessous l’anneau prépucial. Le recalottage est alors impossible, avec un œdème du gland et de l’anneau prépucial ; c’est ce qu’on appelle un paraphimosis . Cette complication nécessite un geste de réduction en urgence.

 

Comment fait-on le diagnostic ?

Le diagnostic repose essentiellement sur l’examen clinique. Le prépuce recouvre entièrement le gland et toute manœuvre pour le décalotter est impossible.

Il existe des formes variables, recouvrant partiellement le gland et laissant apparaitre le méat urinaire.

Aucun examen complémentaire n’est utile.

 

 

Quand traiter ?

Le traitement du phimosis s’envisage en cas de complications (balanites, rétention, douleurs…) quelque soit l’âge.

En dehors de complications, il n’y a pas d’urgence à proposer un traitement avant l’âge de 5 à 6 ans.

En effet, les petits garçons présentent fréquemment un rétrécissement du prépuce qui est physiologique (normal) chez le nourrisson et disparait vers 2-3 ans. C’est la raison pour laquelle, il n’y a pas d’indication à décalotter de façon systématique les nourrissons afin d’éviter les phimosis cicatriciels (voir plus haut la rubrique «  qu’est ce que c’est ? »). Un décalottage prudent lors des bains est suffisant, en évitant d’être traumatique.

 

Comment traiter ?  

 

 

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Le premier volet du traitement est médical. Il repose sur  un traitement local par pommade corticoïde sur l’anneau prépucial, matin et soir pendant 1 mois .

En cas d’échec d’un traitement local bien conduit, il faut se résoudre au traitement chirurgical du phimosis : la posthectomie.

La posthectomie ou circoncision consiste à couper la peau et la muqueuse du prépuce. Elle est réalisée en chirurgie ambulatoire (l’enfant sort le soir même), sous anesthésie générale. L’intervention dure environ 15 minutes. Des points de fils résorbables permettent de suturer la muqueuse et la peau. Il n’y a pas de pansement à faire, mais il faut simplement appliquer une pommade antiseptique durant 10 jours. Les bains sont interdits pendant 15 jours. L’enfant peut reprendre son activité scolaire et sportive les jours qui suivent l’intervention. Une visite postopératoire de contrôle est programmée à 1 mois.

 

 

Dans certains cas, quand les parents refusent la circoncision, il est possible de pratiquer une plastie du prépuce qui donne des résultats esthétiques parfois discutables. L’hospitalisation et les suites sont par contre identiques.

 Un cas particulier : les adhérences balano-préputiales  ; ce sont des adhérences entre le gland et le prépuce, le décalottage est possible, mais bridé par ces adhérences. Il ne s’agit pas d’un phimosis. Le traitement de ces adhérences repose sur la libération sous anesthésie locale (pommade Emla®) vers l’âge de 9 à 10 ans (meilleure tolérance de l’anesthésie locale).

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