Docteur Didier MALET

Ophtalmologie
Conventionnement : Secteur 1
Carte Vitale Acceptée

Toxine botulique: formulaire de consentement

 .

CONSENTEMENT ECLAIRE POUR LES INJECTIONS DE TOXINE BOTULIQUE

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Le présent document est remis à  :

 

NOM : ..............................................................................................     Prénom : ......................................................................

Date de naissance : .........................................................................    

Adresse :.......................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................     Téléphone : ..................................................................

 

Il a notamment pour objet de lui donner un certain nombre d'informations utiles préalables à son consentement concernant les injections de Toxine Botulique à visée esthétique.

 

Ces injections se font hors des indications thérapeutiques prévues par l'Autorisation de Mise sur le Marché (A.M.M.) pour leBotox . LeVistabel, produit strictement identique auBotox, possède l'A.M.M. pour le traitement des rides inter-sourcilières.

 

En cas de consentement, les infiltrations seront réalisées personnellement par le Docteur Didier MALET

ayant la  spécialité d'ophtalmologiste, reconnu officiellement par le Conseil de l'Ordre des Médec ins du

département des Pyrénées Orientales auprès duquel il est inscrit sous  le numéro  66  2144.

 

Le coût global par séance d'injection est de 300 euros (produit et honoraires médicaux).

Le prix comprend les visites de contrôle après injections, mais pas les éventuels examens qui pourraient être demandés par le médecin. S'agissant d'un acte à visée esthétique, aucune prise en charge par l'Assurance Maladie ne peut avoir lieu, y  compris pour un éventuel arrêt d'activité (sauf  cas exceptionnel,  aucun arrêt d'activité n'est d'ailleurs nécessaire).

 

Déroulement des injections :

Le jour des interventions, vous n'avez pas besoin d'être à jeun.

Pour les femmes, prévoir de venir sans maquillage ou de l'enlever avant les infiltrations.  Pendant les deux heures qui suivent les injections, il est recommandé de ne pas faire de sport intensif et de ne pas vous allonger. Il faut également éviter les manipulations pendant les 24 heures qui suivent la séance. Il est important de minimiser les risques de bleus ou de saignements des régions traitées pendant les 15 jours qui précèdent  et les 15 jours qui suivent les injections ( pour limiter le risque de fuite du produit vers les muscles périphériques et donc des effets non désirés).

 

Effets :

Les résultats seront visibles au bout de quelques jours, mais pendant environ 15 jours, les effets sur le visage peuvent être variables (voire dissymétriques à certains moments) avant de finir par se stabiliser. Lors des premières séances, au bout de 2 à 6 mois, les effets auront normalement disparu.

 

Fréquence des injections :

  Les injections doivent être réalisées 6 à 8 fois à 4/6 mois d'intervalle pour obtenir une certaine stabilité de résultat. Il est recommandé  de  ne  jamais  rapprocher  à  moins  de 3 mois  les séances d'injections  pour éviter, notamment, de créer une résistance  au produit (effet vaccin).

 

Précautions :

Si vous êtes soigné(e), par ailleurs, par des injections de Toxine Botulique pour des spasmes pathologiques, si vous avez eu un épisode  de  paralysie des muscles de la face, de dysphagie, de pneumopathie d'inhalation, si vous souffrez d'une maladie neuro-musculaire ou de trouble de la coagulation, vous devez en faire part au  Docteur MALET qui jugera avec votre médecin traitant de  l'opportunité des injections  sur  votre personne et de la meilleure manière de procéder  s'il y a lieu.

 

Si, d'ici les injections, vous prenez des médicaments type anticoagulant ou aspirine, ou si vous avez un ennui de santé quelconque (notamment  infection, grippe, abcès dentaire...) vous devez impérativement en faire part au Docteur MALET avant l'injection.

 

Le fait d'être enceinte, même de quelques jours seulement, nécessite impérativement de repousser la date des injections après la grossesse et l'allaitement éventuel. Vous devez par conséquent, en cas de moindre doute, effectuer le examens nécessaires et en communiquer les  résultats au Docteur MALET.

 

D'une manière générale, vous devez ne pas hésiter à mentionner  au  Docteur MALET  le  moindre problème  de  santé rencontré  afin que celui-ci apprécie l'opportunité de la réalisation des injections.

 

La Toxine Botulique étant un produit frais, nous vous demandons de nous  prévenir, au plus tard,  la veille avant 13 h, si vous annulez votre rendez-vous.

 

Votre consentement aux injections doit  faire suite à une information détaillée et suffisamment claire pour arrêter votre   choix, notamment en ce qui concerne les bénéfices attendus des injections, les alternatives chirurgicales ou thérapeutiques,  les suites prévisibles.

 

Information sur les risques potentiels :

Les éventuelles complications connues sont, notamment, la descente de la paupière ou du sourcil, des difficultés de déglutition, trouble de la mimique, la vision double.

 

Les actes à visée esthétique ont pour objectif de rendre plus heureux. Il arrive cependant, parfois, que l'effet ainsi escompté ne soit  pas atteint et que ces actes augmentent au contraire les troubles psychologiques préexistants. Le vécu post-injection peut être extrêmement différent d'un patient à l'autre, et ce, même avec un résultat esthétique comparable. Dans le cas de la toxine botulique, le rajeunissement est obtenu en contrepartie d'une diminution, voire d'une  disparition,  de  certaines  expressions  du visage. Cet aspect a été évalué avec vous pour éviter les risques de déconvenues, et notamment si vous êtes acteur, présentateur, ...

 

Le docteur MALET vous a communiqué toutes les informations sur les éventuels aléas relatifs à ce type d'intervention, les effets secondaires possibles, les inconvénients mineurs et tous les risques connus inhérents à cet acte médical. Si un quelconque  des  points reste incompris, vous devez absolument lui en faire part dès maintenant. En signant ce document, vous reconnaissez avoir  arrêté votre choix en étant pleinement informé(e).

 

Dans les suites, si vous avez la moindre inquiétude, n'hésitez surtout pas à joindre le Docteur MALET, la journée au cabinet médical, tél : 04.68.87.26.96.

 

 

Fait en double exemplaire le ...............................

 

 

Signature du médecin :

 

 

" Je soussigné(e)........................................................................................ déclare avoir pris connaissance et parfaitement compris les informations communiquées par  le Docteur MALET sur les  injections  de Toxine  Botulique réalisées  hors A.M.M.  à des fins esthétiques, et accepte expressément et sans réserve, après réflexion, à ce qu'il réalise de telles injections sur ma personne.

Je m'engage à suivre dans les suites toutes les recommandations et prescriptions du Docteur MALET.

 

                               Fait à Céret, le..........................................

 

                               Signature  (précédée de la mention "lu et approuvé" )

 

 

Centre d'ophtalmologie

23 rue cami ral ,
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  • Fax : +33468871722
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