Dr Fabien DESCAMPS Chirurgie Urologique MCT

Prise en charge sexologique des troubles de l'érection

Les sexothérapies apportent une amélioration des relations générales du couple et de l’anxiété masculine associée aux troubles de l’érection, une meilleure compréhension des mécanismes en cause et une amélioration de la communication corporelle du couple. Associées aux médicaments facilitateurs de l’érection, elles rendent plus efficaces et plus durables les effets de la prise en charge médicale. Une évaluation correcte du trouble de l’érection implique non seulement une analyse médicale complète du trouble de l’érection mais également une étude des éléments personnels et relationnels au sein du couple.

D’après M. Bonierbale et M.-H. Colson dans EMC Urologie

 

 

a)     Introduction

 

 La dysfonction érectile (DE) est l’affection la plus fréquente en terme de pathologie sexuelle masculine (environ 20 % des hommes adultes).Elle touche de nombreux individus dans le monde, et la plupart des études épidémiologiques s’accordent sur une incidence d’environ 20% dans la population masculine adulte. Son incidence augmente de manière très importante avec l’âge (40 % des plus de 40 ans et plus de 80 % des plus de 80 ans).

Les causes organiques les plus fréquentes sont le diabète, les maladies cardiovasculaires, le tabagisme et les interventions chirurgicales concernant les organes pelviens, ainsi que certains médicaments tels les antidépresseurs et certains diurétiques. Les origines psychologiques et relationnelles dans le couple sont toutefois très nombreuses… Dans près de 35 % des cas, cette dysfonction est passagère…. Les facteurs contextuels ou personnels tiennent une place non négligeable dans le devenir d’une DE.

La dysfonction sexuelle masculine, quelle qu’en soit l’origine, est une affection qui atteint profondément l’individu dans son identité et son intimité. La prise en charge ne doit jamais négliger ce retentissement psychologique profond et les troubles relationnels qu’il engendre dans le couple.

L’avantage d’une prise en charge sexologique de la DE est de pouvoir y associer la prescription de médicaments de l’érection dans une stratégie thérapeutique unique, utilisant des protocoles codifiés applicables à tous, et active sur l’ensemble des complications émotionnelles et psychorelationnelles de la DE, qu’elle qu’en soit l’étiologie de départ.

 

b)    Prise en charge sexologique de la DE : Traiter l’individu, le couple et le symptôme

 

La particularité de la prise en charge sexologique est de se focaliser en priorité sur le problème de dysérection et ses conséquences cliniques plutôt que sur les causes organiques ou psychogènes de celle-ci. En traitant les conséquences comportementales et émotionnelles de la DE, qu’elle qu’en soit la cause, il devient possible d’agir efficacement sur les « cercles vicieux » observés cliniquement et qui entrainent durablement l’individu tout autant que sa partenaire dans une dynamique d’échec et d’impossibilité thérapeutique. Ces « cercles vicieux » représentent le principal caractère de gravité de la dysfonction érectile et constituent la cible principale à atteindre dans la prise en charge thérapeutique. L’anxiété et la peur de l’échec jouent un rôle majeur dans le renforcement de la dysfonction érectile et sa persistance malgré les thérapeutiques médicamenteuses prescrites. L’anxiété est physiologiquement incompatible avec l’érection.

 

Complications anxieuses de la DE et cercles vicieux :

 

L’existence préalable d’un trouble organique, quelle que soit sa gravité, intervient peu dans l’apparition et l’importance des troubles anxieux du patient souffrant de DE. C’est le trouble de l’érection lui-même qui est générateur d’anxiété, de troubles de l’humeur voire de dépression.

La difficulté d’érection, quelle qu’en soit la cause, va profondément perturber le comportement sexuel masculin, le déstructurer et le réduire à un comportement anxieux complètement vidé de tout son sens érotique et pulsionnel.

L’individu est de plus en plus préoccupé par sa performance, par son obligation d’érection, il devient spectateur et juge de lui-même. Le désir et l’excitation font place à une focalisation consciente sur la rigidité de la verge au détriment total de toute spontanéité. Par ce comportement, il provoque lui-même la perte de son érection…

L’anxiété de performance fait que les hommes atteints de DE ont tendance à surestimer la gravité de leur dysérection et altère négativement leur perception des stimuli sexuels.

La gravité de la dysfonction sexuelle s’accroit progressivement avec la répétition des échecs, les perturbations émotionnelles anxieuses, le sentiment de découragement et de dévalorisation personnelle, le renforcement des comportements inadaptés ainsi que les tensions au sein du couple qui finissent par apparaitre.

Lorsque l’individu a la conviction que son problème est incurable, que toute tentative aboutira à l’échec,  il adopte un comportement sexuel de plus en plus régressif, met en place une conduite de refus et d’évitement et se désengage progressivement de l’action sexuelle. L’action sexuelle en cours est abandonnée dès le moindre signe de perte de l’érection. Pour la quasi-totalité des couples, lorsque l’érection n’est plus satisfaisante, les autres jeux amoureux tels la fellation et le cunnilingus ne sont même plus pratiqués…

 

Estime de soi, identité virile :

 

La perte de l’estime de soi, du sentiment d’identité virile et de la confiance en soi sont très fréquemment rapportées par les patients, avec des répercussions sur la vie quotidienne, relationnelle et professionnelle mais également sur la réponse aux traitements pharmacologiques de la dysfonction érectile.

 

Avantage des stratégies thérapeutiques impliquant le couple :

 

Le couple, quand il existe, subit très fortement le contrecoup de la perturbation de l’érec tion, mais encore plus celui des comportements inadaptés qui s’installent avec le temps. Seuls 25 % des hommes souffrant de troubles de l’érection parviennent à poursuivre une sexualité centrée sur l’échange de plaisir. Pour les autres, la perte de l’érection, même si elle n’est qu’occasionnelle, signe la fin de la sexualité du couple. Nombre de couple ont du mal à communiquer, ce qui engendre tensions et incompréhension pouvant aller jusqu’à l’infidélité, la rupture et le divorce…

Il est clairement démontré que la DE masculine provoque chez la partenaire des perturbations importantes du plaisir et du désir. Mais il ne faut jamais négliger qu’une dysfonction sexuelle masculine peut être consécutive à une difficulté sexuelle féminine : troubles du désir, passivité, douleurs, conduites d’évitement des relations intimes. L’absence de prise en compte de la difficulté féminine dans le traitement de la DE risque fort d’aboutir à un échec.

 

c) Démarche clinique : reconstruire la fonction sexuelle

 

La prise en charge sexologique de la dysfonction érectile repose sur une thérapie combinée, interactive et dynamique associant les traitements pharmacologiques (quand ils sont nécessaires) à une thérapie de type cognitif et comportemental centrée sur la résolution des difficultés sexuelles et la prise en charge du couple.

 

Bilan de gravité et objectif thérapeutique :

 

La première étape de la prise en charge sexologique consiste à dresser un bilan clinique précis de la dysfonction érectile et plus globalement du retentissement sexuel sur le couple.

Un contrat thérapeutique est établi entre le patient, sa partenaire si présente et le sexologue. Ce contrat fixe les objectifs et les moyens d’y arriver. Il est essentiel que le patient et sa partenaire y a dhèrent pleinement.

 

Transformer l’expérience émotionnelle de la DE :

 

Pour guérir, le patient doit modifier la perception qu’il a de sa dysfonction sexuelle, apprendre à gérer ses perturbations émotionnelles et faire évoluer positivement et durablement son comportement sexuel.

Prendre le temps de la relation, s’interdire tout comportement d’échec (abandon, précipitation, inhibition de l’action, repli sur soi, non communication avec la partenaire, etc.), apprendre à partager du plaisir autrement que par une pénétration hâtive, permettent de retrouver un comportement amoureux centré sur le plaisir et non plus sur la recherche de l’érection. Fonctionner au moins une fois autrement permet de faire l’expérience du changement et de mieux comprendre comment retrouver son efficacité face à la difficulté et sa confiance en soi.

 

Importance des stratégies alternatives :

 

Continuer à partager du plaisir sans rechercher obligatoirement la pénétration peut être une solution alternative provisoire satisfaisante facilitant la reconstruction de la fonction sexuelle. L’orgasme, tout particulièrement, est le plus souvent accessible, même sans érection, même sans éjaculation, et le patient doit en être informé. Il s’agit là d’un excellent moyen de ne pas s’éloigner l’un de l’autre charnellement.

Le thérapeute va autoriser progressivement l’élargissement des scénarios sexuels et aider à la définition par le couple de nouvelles normes sexuelles tenant compte des difficultés sexuelles. Les couples qui conservent une sexualité même en l’absence d’érection, par exemple dans les suites d’un cancer de la prostate, disent aussi avoir une meilleure qualité de vie et une plus grande entente entre partenaires.

Dans de très nombreux cas, continuer à partager de l’intimité dans l’adversité, même sans érection, permet une satisfaction retrouvée, ainsi que la reprise de la fréquence antérieure des relations sexuelles. Maintenir l’intimité charnelle du couple semble bien être le véritable enjeu de la restauration sexuelle.

Des exercices de façonnement du comportement et de reprogrammation sensorielle peuvent être proposés, en particulier avec lesensate focus , technique d’exploration sensorielle mutuelle (massages sensuels) et de partage de plaisir sans pénétration qui permet au couple de se retrouver en oubliant la crainte de la perte de l’érection.

 

Une progression par étapes :

 

La fonction sexuelle doit être reconstruite progressivement. La prise en charge sexologique s’appuie pour cela sur les bases des thérapies cognitivocomportementales (TCC) qui ont largement prouvé leur efficacité dans le déconditionnement d’un comportement inadéquat. La reprogrammation du comportement (retrouver un comportement amoureux débarrassé  de ses peurs et centré sur le plaisir à partager) s’opère par étapes successives par une mise en situation d’expositions graduées de difficultés croissantes, d’abord avec la possibilité d’érections retrouvées seul, puis à côté de sa partenaire, et enfin pour une pénétration. Les attitudes de précipitation sont à interdire car elles conduisent à des échecs répétitifs.

Il s’agit là d’une véritable rééducation fonctionnelle spécialisée destinée à retrouver pleinement sa fonction sexuelle, objectif après objectif. Le rôle du thérapeute est de faire accepter cette progressivité, de savoir gérer les perturbations émotionnelles qui surgissent tout au long de la prise en charge (sentiment d’échec, d’impossibilité) et, en cas de rechute, d’aider aussi la partenaire, quand elle existe, à s’impliquer davantage pour retrouver sa place au sein de la relation sexuelle.

Par exemple, dans les DE consécutives à une prostatectomie totale, la continence retrouvée et la confiance en soi qui l’accompagne constituent les premières étapes de la reconstruction. Ce n’est qu’ultérieurement qu’il sera possible de retrouver peu à peu la sensibilité de la verge, puis un orgasme, et enfin seulement une érection progressivement plus durable et plus rigide. Une attitude passive qui se contenterait d’attendre le retour des érections pour relancer les relations intimes est contre-productive, et retarde voire hypothèque la récupération sexuelle.

 

Gestion des perturbations émotionnelles et des pensées dysfonctionnelles :

 

Tout au long de la sexothérapie, le découragement, les comportements de précipitation et de focalisation sur l’érection, viennent systématiquement perturber l’adhésion du patient à la prise en charge. Ils sont nourris par un large choix de pensées dysfonctionnelles, qui sont à repérer et à modifier tout au long de la prise en charge.

L'aide à la gestion des perturbations émotionnelles est un temps important de la thérapie. Elle a pour objet de faire cesser les comportements d'échec qui en sont le résultat. Elle passe par l'apaisement des peurs et des tensions, la mise à distance du sentiment d'obligation de réussite, la gestion de l'attente anxieuse du souci de la performance.

L'entraînement à la correction des comportements inadaptés, en particulier de découragement ou d'impatience, se fait à la fois par l'information et l'apprentissage d'une autre logique de la sexualité, ainsi que par l'exploration du corps, avec lequel on se familiarise et que l'on apprend peu à peu à s’approprier.

 

La restructuration cognitive est une étape-clé de la prise en charge. Les pensées dysfonctionnelles verrouillent dura blement les difficultés émotionnelles et comportementales. L'aide à la prise de conscience permettant un changement qualitatif s’appuie en particulier sur la formation pédagogique et l'éducation à la santé. Elle peut s’aider d’exemples simples (méthode analogique) et de questionnements (méthode socratique), en particulier en suggérant que les convictions du patient ne sont peut-être que des hypothèses et qu'un autre type de fonctionnement est peut-être possible.

 

Place des traitements pharmacologiques de l’érection :

Les prises en charge sexologiques n'excluent pas les traitements pharmacologiques de l'érection. Bien au contraire, elles les intègrent au sein de protocoles thérapeutiques bien structurés où ils trouvent une place de choix. Par leur action concrète sur l'érection, ils constituent un premier niveau d'action sur le cercle vicieux anxieux constitué autour de la DE. Ils contribuent à l'apaisement des perturbations émotionnelles générées par la perte d’érection, avec souvent une reprise de confiance en soi et en ses aptitudes sexuelles, déterminante pour la modification du comportement sexuel, créant ainsi les conditions d'une possible guérison.

Ils jouent ainsi un rôle de « détonateur de sens », et l'adhésion au protocole thérapeutique s'en trouve renforcée, avec à terme de meilleures chances de guérison. Il ne faut pas oublier d'expliciter aux patients quelle est la place du traitement pharmacologique, ses limites, son mécanisme symptomatique qui libère de l'inhibition anxieuse du processus érectile, ce qui lui permet de travailler plus librement sur ses attentes, son couple, et les facteurs de maintien et de déclenchement éventuel de son problème.

La progression thérapeutique demande du temps et le patient doit en être averti. Les hommes souffrant de DE ont besoin d'ê tre encouragés, rassurés, voire « nursés » car trop souvent en proie au découragement.

En règle générale, la première consultation permet de dresser le cadre thérapeutique et de jeter les bases d'une logique de guérison. Mais un grand nombre d'informations sont perdues et oubliées, et les consignes sont réitérées à la deuxième consultation, puis par la suite, aussi souvent que nécessaire. La deuxième consultation permet aussi de mieux faire le point sur les ressources dont disposent l'individu et le couple, et la manière dont chacun a appliqué ou non les consignes dispensées.

Le suivi est à assurer jusqu'à la satisfaction du patient. Les perspectives de sevrage pharmacologique doivent être discutées dès le début de la prise en charge est mises en place dès que possible. Nous manquons malheureusement aujourd'hui de données publiées concernant les possibilités de sevrage des inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 (IPDE-5) chez les patients satisfaits de l'utilisation d'un médicament de l'érection. Ces données se confirment pourtant dans la pratique clinique, lorsqu’une prise en charge sexologique est mise en place. Ce constat devrait donner lieu dans l'avenir à d’intéressantes perspectives de développement.

 

Implication de la partenaire dans la stratégie thérapeutique :

L'absence d'implication de la partenaire dans le protocole thérapeutique est une cause fréquente d'abandon d’un traitement de l'érection. Les raisons en sont multiples. La prescription d'un médicament de type IPDE-5 à un homme dont la partenaire est elle-même porteuse d'une dysfonction sexuelle semble assez systématiquement vouée à l'échec. Mais cela est vrai aussi lorsqu'elle s'avère peu motivés par la prise en charge ou trop passive face à son partenaire en difficulté. Une partenaire qui se sent trop peu informée du traitement, voire tenue à l'écart, peut s'avérer facilement hostile à sa mise en œuvre, comme cela a été plusieurs fois démontré.

Il peut arriver aussi que la DE masculine ne soit qu'un révélateur d'une dysfonction de couple plus ancienne. Une étude qualitative récente démontre la fréquence des difficultés de couple et des conflits non réglés (alcoolisme ou violence du partenaire par exemple) lors de nombre de résistance au traitement pharmacologique de l'érection.

 

Les sexothérapies ont aujourd'hui fait la preuve de la supériorité d'une prise en charge du couple face à une prise en charge centrée sur le seul symptôme perte de l'érection. Plusieurs études récentes démontrent bien que l'implication de la partenaire dans la prise en charge des déficits sexuels masculins liés au cancer de la prostate améliore significativement les chances de guérison.

L'évaluation de l'attitude de la partenaire fasse à la DE masculine fait partie de celle, plus générale, qui permet en début de prise en charge de dresser le bilan des ressources permettant la résolution des difficultés. Les partenaires positives sont bien entendu celles qui permettent d'espérer les meilleures chances de guérison. Elles sont aussi les plus fréquentes (70 % des femmes). Souvent rassurantes et bienveillantes, elles ont cependant besoin de l'aide du thérapeute pour apprendre à devenir davantage proactives du traitement, et pour dissiper leurs craintes éventuelles face aux traitements pharmacologiques. Il faut aussi quelquefois les soutenir dans la gestion des attitudes masculines négatives qui constituent autant de freins à la guérison.

Quelquefois, la partenaire est surprotectrice, anxieuse, inquiète pour la santé de son conjoint, principalement lorsque le contexte organique est au premier plan, comme après un cancer de la prostate par exemple. Dans u ne étude récente menée auprès d’hommes avec DE consécutive à un cancer de la prostate, il était montré que la partenaire est souvent plus affective et amoureuse, mais aussi avec une plus grande distance sexuelle et physique. L'essentiel de la prise en charge est alors centré sur la gestion des comportements anxieux ou de maternage nuisant à la bonne marche du traitement.

 

Une partenaire démotivée sexuellement, souvent porteuse d'une dysfonction de désir plus ancienne, relève d'une prise en charge plus spécifique. Il n'est pas rare que la démotivation sexuelle féminine s’appuie soit sur une carence personnelle d'identité dans un couple où le rôle masculin est prédominant, soit aussi sur des scripts sexuels peu élaborés, une sexualité maladroite, manquant de diversité ou sensualité. La prise en charge sexologique représente alors dans de nombreux cas une réelle chance pour le couple de faire l'expérience d'une sexualité plus riche et plus gratifiante.

La prise en charge doit se faire prudente face à une partenaire hostile. Certains conflits jamais réglés, alimentant une attitude féminine faite de reproches, de sarcasmes, de mépris ou de besoins de revanche, ne constitue pas un cadre propice à la guérison d'une DE. La prise en charge de la conjugopathie est alors la priorité. Il arrive quelquefois que le conflit repose sur des carences affectives anciennes, des différences d'attente ou des traits de fonctionnement ne permettant pas la résolution des difficultés.

Quelquefois aussi, la partenaire est absente, et le patient est un homme ayant arrêté son activité sexuelle depuis longtemps, ou encore ayant eu très peu d'expérience sexuelle et redoutant d'en avoir un jour. La prise en charge sexologique est alors davantage centrée sur l'individu et ses difficultés relationnelles.

Enfin la prise en c harge du couple n'est pas toujours possible, un nombre non négligeable d'hommes ne souhaitant pas mettre leur partenaire au courant de leur prise en charge de traitement, souvent lorsque la relation est récente ou en cas de partenaires multiples, et il faut savoir respecter ce choix.

 

Les résultats :

Depuis ma Masters et Johnson, les concepts ont changé, tout autant que l'évaluation des résultats de la prise en charge sexologique qui en découle, ce qui en complique l'interprétation.

 

Dans les années 1960 à 1970, où les prises en charge sont plutôt centrées sur « l'homme impuissant», les évaluations et questionnaires utilisés ciblent davantage des facteurs individuels psychogènes, interrelationnels et cognitifs. La plupart des études utilisent des entretiens semi directifs, ou sont des rapports de cas. Ils portent souvent sur de petites populations et sans groupe témoin. Les questionnaires est tests utilisés à cette époque évaluent les attitudes, la personnalité du patient et souvent de sa partenaire, le lien du couple, en même temps que les données sexuelles fonctionnelles.

L'apparition des médicaments vasoactifs bouleverse cette approche. Il n'est plus question d'apprécier les résultats thérapeutiques obtenus sur un homme ou en couple en difficulté, mais plutôt évaluer l'efficacité pharmacologique sur l'érection des différentes substances mises progressivement sur le marché. L'évaluation devient celle de la molécule sur une capacité érectile dont la partenaire est témoin en termes de satisfaction sexuelle individuelle. De très nombreux tests et questionnaires ont été validés dans cet esprit depuis les 20 dernières années, la plupart centrés exclusivement sur des paramètres numériques de l'érection, principalement sa rigidité.

 

Sexothérapies des années 1970 à 1990 :

L'adaptation dès 1972 des sexothérapies selon Master  et Johnson se solde par des résultats très satisfaisants, avec près de deux tiers de résultat positifs pour les couples consultants pour divers symptômes sexuels, toutes publications confondues, en particulier celle de Bancroft et Coles ou de Hawton portant sur les patients consultants le National Health Service britannique.

 

Les études réalisées montrent clairement que donner des médicaments sans tenir compte des facteurs psychologiques n'est pas suffisant.

 

Bénéfices des sexothérapies :

Les bénéfices des sexothérapie reposent sur l'amélioration des relations générales des couples, même si la relation sexuelle est la première demande justifiant la thérapie, ce que l'on peut interpréter par l'amélioration des troubles relationnels associés aux difficultés sexuelles.

 

Hawton et al. avaient montré en 1986 dans une investigation prospective sur 140 couples suivis de cinq à six ans après une sexothérapie pour des dysfonctionnements sexuels variés que si les rechutes étaient fréquentes, leurs relations étaient améliorées et les couples avaient acquis des capacités à surmonter les difficultés.

Les méthodes de traitement sont organisées en différents groupes : thérapies psycho dynamiques, comportementales, cognitives, cognitivocomportementales, éducatives, de couple, de groupe ; hypnose ; sexothérapie ; bibliothérapies.

 

Thérapies comportementales :

Parmi les méthodes comportementales utilisées en thérapie sexuelle, on retrouve une liste de techniques centrées sur l'entraînement à la communication verbale ou corporelle, à l’affirmation de  soi ou aux compétences sociales, des programmes psychoéducatifs, des thérapies à médiation corporelle, la désensibilisation systématique, l'exécution de listes d'instructions...

 

Thérapies cognitivocomportementales :

 

Un certain nombre de TCC guidées par des manuels ont été conçues sur le modèle de la psychoéducation. Les interventions cognitives ont pour cible la réduction de l’anxiété sexuelle, l’évaluation et la modification des scripts, la résolution des conflits, l’amélioration des relations et l’entrainement à la prévention des rechutes.

Points essentiels :

 

  • Les bénéfices des sexothérapies son l’amélioration des relations générales des couples et de l'anxiété, la correction des concepts erronés sur la sexualité, moteurs de fonctionnement dysfonctionnels, l'entraînement à la communication corporelle sensuelle.

  • L'évaluation reste la pièce maîtresse des indications et des résultats obtenus afin de centrer les prises en charge soit sur les comorbidités dont la prise en charge pharmacologique améliore la dysérection, soit sur les éléments cibles habituels des sexothérapies quand le contexte et les éléments personnels et relationnels sont au-devant de la scène.

  • Les thérapies combinées agissent sur le système d'équilibre dont l'érection est la qualité émergente et permettent que le patient deviennent de plus en plus acteur de sa propre prise en charge : la sexothérapie associée permet aux patients d'intégrer les rouages de son trouble et de trouver des solutions, d'abandonner ses attentes irréalistes d'une performance sexuelle qui serait supérieure à ses capacités antérieures.

  • Les sexothérapie amplifient et complètent les thérapies pharmacologique, et le travail en réseau permet une efficience accrue des traitements combinés.

Conclusion :

Le bouleversement lié à l'apparition des médicaments sexo-actifs a modifié le champ des sexothérapies en retentissant sur les critères d'évaluation des indications de prise en charge par l'appauvrissement de la prise en compte d'éléments contextuels personnels et relationnels au profit d'investigations de la capacité de rigidité, d'efficacité sexuelle et de satisfaction personnelle. D'autre part, l'apparition d'Internet a amené une surinformation sur la sexualité modifiant les attentes sexuelles. La vente de médicaments dits vasoactifs non contrôlée sur Internet, la facilitation des appariements de couples sexuels éphémères, l'explosion d'addictions sexuelles, de paraphilies et de sexualités compulsives, les changements des concepts et évaluations médicales, rendent difficile l'évaluation des systèmes thérapeutiques de la prise en charge des dysérections dans toutes leurs dimensions. On voit se différencier un nouveau courant de prise en charge des DE avec le développement des techniques de communication, solution de problèmes et réduction de l'anxiété, pratiquées par des sexologues de formation médicale ou non, travaillant en réseau avec des médecins prescrivant des thérapies combinées. Ce nouveau ciblage de l'érection dans son contexte est lié à l'analyse de l'importance des abandons de thérapies à prescriptions pharmacologiques sexoactives isolées et à la prise en compte de l'efficience des thérapies combinées. 

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