Docteur Frédéric Douchez

Chirurgie Viscérale
Conventionnement : Secteur 2
Carte Vitale Acceptée

Le By-Pass Gastrique

Pratiqué depuis 1967, le By-Pass Gastrique est l'intervention la plus ancienne, et donc celle offrant le recul le plus important. Aussi nommé By-Pass Gastrique sur anse en Y (à la Roux), il est considéré comme la chirurgie bariatrique la plus efficace sur la perte de poids. Il reste cependant une intervention chirurgicale majeure, avec des risques et des effets secondaires non négligeables.

Principe

Réalisée par voie coelioscopique, l'intervention consiste à réduire la taille de l’estomac par une partition de la partie supérieure de celui-ci, pour créer une petite poche gastrique qui permet de diminuer la quantité d’aliments ingérés. S'y associe un court-circuit du reste de l’estomac et d'une partie de l’intestin qui est relié à la poche supérieure par une anse intestinale (en Y). Celle-ci mesure de 100 à 150 cm selon l’importance de l’obésité, et fait cheminer les aliments ingérés, sans les absorber, directement vers la partie moyenne de l'intestin grêle. Au final, le patient ingère moins d’aliments (du fait de la petite taille de la poche gastrique) et ces aliments sont également absorbés en moindre quantité.

Mécanismes d'action

Le By-Pass Gastrique est une procédure chirurgicale qui comporte une composante restrictive et une composante malabsorptive qui permettent de diminuer à la fois la quantité d'aliments ingérés (la taille de l'estomac est réduite à une petite poche) et l'assimilation de ces aliments par l'organisme grâce à un court-circuit d'une partie de l'estomac et de l'intestin (aucun organe n'est enlevé). Le By-Pass agit également par une composante hormonale, moins bien connue, et qui fait l'objet de recherches actuellement, avec notamment une réduction de production de ghrêline, qui diminue la sensation de faim. Enfin, le montage chirurgical peut être à l'origine d'un dumping syndrome après l'ingestion d'aliments sucrés, sensation de malaise qui entraîne une certaine aversion des patients pour ce type d'aliments.

En pratique, la petite poche gastrique, de la taille d'un petit pot de yaourt (environ 30 à 50 ml) entraîne une restriction alimentaire. Les aliments ingérés transitent ensuite par une anse (anse en Y dite alimentaire, dont la longueur est adaptée à l'IMC du patient) où ils ne sont pas digérés, court-circuitant ainsi le reste de l'estomac et le duodénum, puis vont retrouver dans la partie moyenne de l'intestin grêle des sucs digestifs (sécrétions gastriques, bile, enzymes pancréatiques) qui permettent leur digestion. Les aliments sont en conséquence assimilés en moindre quantité. Les graisses notamment, sont moins absorbées, ce qui a comme corollaire une augmentation de la production de selles riches en graisses. Les sels minéraux et les vitamines sont également moins absorbés, d'où la nécessité d'une supplémentation pour prévenir les carences.

En résumé, la perte de poids s'explique par 4 mécanismes :

  • Réduction des apports alimentaires par la petite taille de la poche gastrique (30-50 ml).
  • Malabsorption dont l'importance varie en fonction de la longueur du jéjunum exclu.
  • Réduction du taux de l'hormone ghrêline.
  • Dumping syndrome associé à l'ingestion des aliments sucrés (malaise, diarrhées, sudation).
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Avantages

  • Gold standard des interventions bariatriques, permettant une perte pondérale rapide (maximale au cours des 6 premiers mois, puis lentement progressive au cours des 18 mois suivants) et importante, de l'ordre de 70% de l'excès de poids à 5 ans, avec un recul de plus de 20 ans.
  • Confort alimentaire peu diminué, vomissements rares.
  • Intervention théoriquement réversible (au prix cependant d'une chirurgie complexe), car aucun organe n'est retiré ; les indications d’une réversion sont cependant rares (dénutrition majeure due au montage, malaises hypoglycémiques non contrôlés mettant en jeu le pronostic vital).
  • Bonne efficacité sur les comorbidités (diabète, hypertension artérielle...).

Inconvénients

  • Suivi médical contraignant, supplémentation à vie (vitamines, sels minéraux) nécessaire pour éviter les carences.
  • Intervention complexe.
  • Risque de complications post-opératoires précoces, avec une mortalité non nulle (env. 0,5%).
  • Risque de complications tardives (carences, occlusions), si le suivi n'est pas strict.

Complications

  • En post-opératoire immédiat : hémorragie post-opératoire (2%) ; fistules digestives par lâchage des sutures anastomotiques (3,6%) ; occlusions de l'intestin. Autres complications non spécifiques (thrombo-phlébites et embolies pulmonaires, atélectasie pulmonaire...).
  • A distance : ulcère anastomotique (4%) ; sténose de l'anastomose gastro-jéjunale (5%) ; occlusions intestinales, notamment par hernie interne (3%).
  • Carences nutritionnelles, en vitamines et en oligo-éléments, à compenser à vie ; plus rarement risque de dénutrition protéino-énergétique.
  • Complications fonctionnelles : hypoglycémie 1 à 2 heures après les repas ; dumping syndrome ; constipation.

Dumping Syndrome : sensation de malaise (avec sueurs, palpitations, bouffée de chaleur, nausées, mal de tête, diarrhée, fatigue profonde) qui peut survenir au cours ou juste après un repas. Ce syndrome est dû à l'arrivée massive et rapide dans l'intestin d'aliments très riches en graisses ou en sucres, et participe au dégoût que peuvent ressentir les patients opérés d'un By-Pass Gastrique pour ces aliments.

Malaises hypoglycémiques : ils surviennent en post-prandial tardif, provoquent une confusion voire une perte de connaissance, et sont secondaires à une réponse hyper-insulinique après l’augmentation très rapide de la glycémie en post-prandial. Il est alors conseillé de consommer des aliments à faible index glycémique, des aliments riches en fibres solubles et de fractionner les repas. En cas d’échec un traitement par Acarbose peut être essayé.

Résultats

  • Perte de poids attendue : perte d'excès de poids à 1 an : 70%, à 5 ans : 80% (soit une perte de poids d'environ 35 à 40 Kg pour une taille moyenne de 1,70 m avec un IMC ≥ 40 Kg/m2).
  • Amélioration quasi-constante des comorbidités : diabète de type 2, HTA, SAOS...
  • Satisfaction : 80% des patients.

Durée

  • Durée moyenne de l'intervention : 1h30 à 3h ;
  • Durée moyenne d'hospitalisation : 4 à 8 jours d'hospitalisation.

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