Docteur Frédéric Douchez

Chirurgie Viscérale
Conventionnement : Secteur 2
Carte Vitale Acceptée

Généralités

Techniques opératoires

Il existe deux grands types de techniques chirurgicales :

  • Les techniques restrictives pures, avec réduction de la capacité gastrique sans malabsorption permettant la diminution de l’ingestion alimentaire : anneau gastrique ajustable, sleeve gastrectomie, gastroplastie verticale calibrée (technique actuellement désuète et plus réalisée en France).
  • Les techniques mixtes, associant restriction gastrique et malabsorption intestinale : by-pass gastrique (dit by-pass sur anse en Y), mini by-pass gastrique, dérivation bilio-pancréatique.

En fait trois types d’intervention sont essentiellement proposés en première intention. Ce sont la gastroplastie par anneau, la sleeve gastrectomie et le by-pass gastrique (ou le mini by-pass gastrique). Elles sont toutes réalisées par laparoscopie. La laparoscopie consiste à réaliser de petites incisions dans la paroi abdominale qui permettront le passage d’instruments dans la cavité abdominale une fois celle-ci gonflée avec du gaz. Il s’agit donc d’une chirurgie mini-invasive.

Le mécanisme d’action de ces interventions diffère : elles sont soit purement restrictives par réduction gastrique (gastroplastie par anneau gastrique ajustable et sleeve gastrectomie), soit mixtes, restrictives et malabsorbtives (by-pass gastrique et mini by-pass gastrique), associant à la réduction gastrique un certain degré de malabsorption par dérivation d’une partie de l’intestin.

Comment choisir ?

Le choix de telle ou telle procédure se fait en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, en étudiant le dossier et le profil du patient et en prenant en compte certains critères : gravité et ancienneté de l’obésité, âge du patient, difficultés techniques de l’intervention, risques de morbidité et mortalité péri-opératoires, perte de poids espérée, correction des comorbidités envisageable, possibilité de complications à distance, carences nutritionnelles induites, qualité de vie, souhait du patient…

Actuellement, il n’existe pas de consensus pour privilégier telle ou telle intervention et le rapport bénéfice/risque des différentes techniques ne permet pas d’affirmer la supériorité d’une technique par rapport à une autre. La perte de poids attendue (40 à 75 % de l’excès de poids) mais également la complexité de la technique, le risque de complications postopératoires, de retentissement nutritionnel (risque de carences dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves) et la mortalité augmentent avec les interventions suivantes : AGA, SG, BPG, DBP. Plus les interventions sont efficaces sur la perte de poids (40 à 80 % de l’excès de poids), plus elles sont complexes et entraînent des risques : complications postopératoires, risque de retentissement nutritionnel et mortalité opératoire (0 à 1 %). Ainsi, l’anneau gastrique est l’intervention la moins risquée mais la moins efficace. À l’inverse, la dérivation bilio-pancréatique est la plus risquée mais la plus efficace.

De plus, les indications sont parfois sujettes à des questions d’écoles ou à des phénomènes de mode, certaines procédures gagnant en popularité et d’autres connaissant un certain recul. Certains chirurgiens peuvent également être réticents à proposer une intervention lourde, irréversible ou nécessitant une supplémentation à vie à des sujets jeunes. D’autre part, du fait d’une reprise de poids possible à moyen terme, chaque procédure s’accompagnant malheureusement d’un certain nombre d’échecs, il peut être utile de garder des interventions en réserve, que l’on pourra proposer en recours en cas de reprise pondérale. Ainsi, on peut envisager pour un sujet jeune un anneau gastrique, puis en cas de reprise pondérale une sleeve gastrectomie et enfin un by-pass. Cette attitude fait encore débat et se heurte également aux difficultés opératoires et aux risques de la chirurgie de révision, c’est-à-dire décidée après échec d’une première ou nième intervention.

Quelques principes peuvent malgré tout être gardés à l’esprit. Les obésités très sévères (IMC ≥ 45 voire ≥ 50 Kg/m²) réagissent en général mieux après des interventions de type by-pass gastrique, voire sleeve gastrectomie qu’avec la pose d’un anneau. La présence de comorbidités métaboliques (diabète, dyslipidémie, HTA) orientera là-aussi plutôt vers un by-pass gastrique ou une sleeve gastrectomie. Pour certains patients devant recevoir des traitements particuliers (immunusuppresseurs, anticoagulants…), une sleeve gastrectomie sera préférée à un by-pass pour une meilleure absorption médicamenteuse. Le refus de prendre à vie des suppléments vitaminiques ou des difficultés de suivi prévisibles peuvent également faire pencher pour une sleeve gastrectomie.

Il sera de toute façon possible de rediscuter de toutes ces questions avec votre chirurgien en consultation qui sera le mieux à même avec l’équipe pluridisciplinaire pour vous guider et vous conseiller.

QUELLE INTERVENTION POUR MOI ?


Calculez votre IMC


Comment vous alimentez-vous ?
  • Vous mangez plutôt salé ? Plutôt sucré ?
  • Vous faites de gros repas ? Vous grignotez entre les repas ? Vous mangez toute la journée, voire vous vous levez la nuit pour manger ?
  • Vous buvez beaucoup de sodas ? Vous mangez beaucoup de glaces ?
  • Vous n’êtes jamais rassasié ?...
L’interrogatoire sur vos habitudes alimentaires permettra de cerner votre profil et de vous proposer l’intervention la plus adaptée. Rediscutez-en avec votre chirurgien.


Quelques pistes…

Gastroplastie par anneau gastrique ajustable

  • Diminution de vos apports alimentaires.
  • Avantages : intervention simple, réversible ; peu de risques.
  • Inconvénients : confort alimentaire diminué, suivi contraignant, résultats inférieurs aux autres techniques en matière d’amaigrissement.
  • Indications préférentielles : sujet jeune, IMC < 45, gros repas, plutôt salés sans grignotage.


By-Pass Gastrique

  • Restriction de vos apports alimentaires, et diminution de leur absorption.
  • Avantages : confort alimentaire plutôt conservé, technique probablement la plus efficace.
  • Inconvénients : intervention complexe, plus risquée, supplémentation à vie.
  • Indications préférentielles : IMC élevé > 45 ou 50, alimentation plutôt sucrée ou patients sujets au grignotage.


SLEEVE GASTRECTOMIE

Intervention de plus en plus pratiquée.

  • Restriction des apports alimentaires et de l’appétit.
  • Avantages : surveillance peu contraignante, pas de supplémentation à vie a priori.
  • Inconvénients : moins de recul que les autres interventions.
  • Indications préférentielles : IMC entre 40 et 50, patients hyperphages (gros repas), mais aussi patients super-obèses (IMC > 50) comme première procédure, suivie d’un by-pass gastrique ou d’une dérivation bilio-pancréatique en recours si échec ou résultats pondéraux insuffisants.

Hôpital Privé de l'Ouest Parisien

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