Docteur Frédéric Douchez

Chirurgie Viscérale
Conventionnement : Secteur 2
Carte Vitale Acceptée

Grossesse et contraception

Désir de grossesse

La survenue d’une grossesse au décours d’une chirurgie bariatrique n’est pas un événement rare compte tenu de la prévalence élevée de femmes en âge de procréer, du rebond de fertilité post-opératoire, et du désir de grossesse pré-opératoire pouvant être le moteur de la prise en charge chirurgicale. En effet, l’obésité est à la fois une des causes des difficultés des patientes pour avoir une grossesse, mais aussi une source de complications obstétricales. Les patientes obèses sont donc orientées vers la chirurgie bariatrique par leur gynécologue-obstétricien. Les données de la CNAM de 2011 évaluent à 54% le nombre de femmes opérées âgées de moins de 40 ans.

Le délai de conception recommandé par la HAS, par mesure de précaution, est de 12 à 18 mois après la chirurgie, correspondant à la phase de stabilisation pondérale et par conséquent à la période supposée de moindre risque de carences nutritionnelles. Cependant les données de la littérature restent peu nombreuses sur l’évaluation des conséquences de la chirurgie bariatrique sur la grossesse.

La prise en charge de ces grossesses doit être systématisée et discutée au préalable avec les patientes. Il est donc fondamental dans le cadre du suivi post-opératoire des patientes opérées en âge de procréer, d’aborder à chaque visite médicale cette question, en veillant dans les premiers temps après la chirurgie à assurer une contraception efficace.

Contraception dans le post-opératoire

La seule certitude est que la contraception doit être systématique les premiers mois suivant la chirurgie bariatrique.

Les moyens contraceptifs à disposition restent un sujet de controverse. En pratique, chaque équipe a ses habitudes et malheureusement il n’existe pas de référentiel permettant d’uniformiser les pratiques. Les raisons en sont les suivantes, l’absorption digestive des contraceptions orales post-chirurgie malabsorptive n’est pas connue, les nausées et vomissements consécutifs aux différentes techniques restent parfois imprévisibles, l’obésité et le post-opératoire restent des facteurs de risque d’accidents thrombo-emboliques veineux. Les contraceptions les moins à risque paraissent donc être les contraceptions mécaniques et la contraception progestative par implant.

Planification de la grossesse

La planification de la grossesse est fondamentale, elle est sous la responsabilité de chacun, y compris de la patiente. L’information et la prévention sont les garants de cette planification.

Une fois le désir de grossesse exprimé, la patiente doit être adressée vers le nutritionniste afin de réaliser un bilan des carences en pré-conceptionnel, et vers l’équipe obstétricale en consultation pré-conceptionnelle. La prise en charge de la grossesse sera multidisciplinaire et devra inclure le chirurgien digestif en cas de complications du montage chirurgical. Une fois toutes ces conditions réunies, les grossesses se passent en règle générale sans complication majeure, cependant cette situation idyllique ne se produit que rarement, probablement par défaut d’information des professionnels impliqués dans la prise en charge.

Le bilan des carences, selon les recommandations britanniques, est identique au bilan du suivi annuel des patients opérés de chirurgie malabsorptive. Il conviendra de substituer chaque carence avant de débuter une grossesse.

Complications liées à la grossesse après chirurgie bariatrique

L’information à donner aux patientes quant aux complications spécifiques après chirurgie bariatrique repose sur des revues systématiques de la littérature et des études rétrospectives.

Une revue systématique de la littérature de 2013 conclut à une diminution du risque de diabète gestationnel et de pré-éclampsie chez la mère, sans pouvoir interpréter les résultats concernant les modalités d’accouchement, les pratiques concernant les césariennes étant variables d’un pays à un autre et d’un site à un autre.

Le risque de macrosomie est diminué, le risque de prématurité ne semble pas augmenté, par contre les retards de croissance intra-utérins sont plus nombreux après ajustement sur l’IMC, l’âge, la parité et le tabagisme. Quant au risque de malformation congénitale, la majorité des études ne retrouvent pas d’augmentation du risque de malformation, une seule étude contradictoire retrouve un risque augmenté.

Les carences nutritionnelles maternelles sont difficilement évaluables et en règle générale, peuvent être prévenues par une attitude préventive.

Supplémentation vitaminique au cours de la grossesse

Il n’existe pas de recommandation française, les recommandations américaines de 2009 de l’ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) sont les suivantes :

Fer 100 à 200 mg/jour Zinc 20 – 30 mg/jour

Calcium 1500 mg/jour Vitamine B9 400 μg/jour

Vitamine D3 1200 à 2000 UI/jour Vitamine B12 1000 μg/ 3 mois IM ou 250 μg/jour Per os

Protéines : 60 g/jour

Multivitamines : 1/jour

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