Pathologie du Coude et endoscopie

Jean-Paul BONVARLET                                                           Paris IAL Nollet

En 1931 lors d’une étude effectuée sur le cadavre, Michael BURMAN concluait que l’arthroscopie du coude n’était pas réalisable en raison de la faible capacité de la cavité articulaire et que tout abord antérieur était “ out of question “ en raison de la proximité des formations vasculo-nerveuses. C’est pour cette raison que pendant plusieurs décennies, l’arthroscopie du coude a été négligée.

À partir de1980, de nombreux auteurs ont précisé la technique et dès 1982, les premières séries ont été rapportées.

Les difficultés techniques font que cette arthroscopie reste confidentielle. Les arthroscopies du coude représentent moins de 1% des arthroscopies.

Quelles pathologies sont concernées par l’endoscopie ?

Dans les suites d’une enquete Française au sein de la SFA sur 499 cas en 2005

1. CE & chondromatose                                                    209
2. Arthrolyse (post trauma, arthrose, capsulite)              88
3. Pathologie synoviale                                                       67
4. Épicondylite                                                                      54
5. Traumatologie                                                                  28
6. Ostéochondrite disséquante                                         25
7. Bursite                                                                                 6
8. Instabilité                                                                            1
9. Diagnostique                                                                     0

Il ressort que les corps étrangers restent l’indication dominante suivies par les arthrolyses. L’arthroscopie diagnostique n’ayant pas été pratiquée dans cette série

LES CORPS ÉTRANGERS

L’ablation des corps étrangers a été un réel progrès en permettant une reprise rapide des activités tant professionnelles que sportives.

Qu’ils soient antérieurs ou postérieurs, le siège et le nombre des corps étrangers doit être précisé par une imagerie préopératoire. Actuellement l’arthroscanner est l’examen de choix, supplantant  l’IRM. L’arthroIRM est  pleine de promesses bien que moins souvent réalisée.

Les corps étrangers peuvent être  soit d’origine traumatique ou micro traumatique, soit plus rarement en rapport avec une chondromatose synoviale pure. Leur fréquence au cours de l’arthrose du coude reste importante. Le tableau clinique en plus des douleurs, des épanchements, comporte des blocages résolutifs par auto manipulation.

Leur nombre peut être variable, pouvant aller jusqu’à plusieurs dizaines.

Le pronostic de ces ablations de corps étrangers dépend plus de l’état des surfaces cartilagineuses et de la possibilité de récupération des amplitudes que de la taille des corps étrangers. 

LES RAIDEURS DU COUDE 

L’arthroscopie s’impose comme le traitement de choix des raideurs du coude quelqu’en soient les origines. Le geste comporte un nettoyage articulaire avec synovectomies partielles afin d’améliorer la vision. Puis viennent la suppression des butées et la capsulotomie antérieure.

L’arthroscopie permet de retrouver un gain d’amplitude notoire en flexion et en extension, lorsque les causes intra-articulaires à la raideur  prédominent sur les causes extrinsèques. Le geste arthroscopique devant être suivi par une rééducation précoce et poursuivie sur arthro moteur.

Dans nombre de cas l’association d’un geste chirurgical et arthroscopie permet une reprise plus facile de la rééducation qui reste indispensable dans ce geste.

Cette intervention nécessite une bonne pratique et comporte de nombreux risques vasculo nerveux.

L’OSTÉOCHONDRITE DISSÉQUANTE

Elle siège le plus souvent sur le condyle huméral, plus rarement sur la tête radiale. Elle se rencontre chez des adolescents le plus souvent chez des gymnastes ou dans les sports de lancer. Elle va être évoquée par la survenue de douleurs  sans limitation importante des amplitudes. L’imagerie classique va souvent en faire le diagnostic. Le scanner, lRM et l’arthroscanner voire l’arthro-IRM vont permettre de préciser l’état des lésions et d’aider au traitement. La classification des lésions est arthroscopique et l’imagerie actuelle va permettre de retrouver les mêmes éléments.

On distinguera 5 stades :

-       stade 1, simple ramollissement du cartilage

-       stade 2, fissuration superficielle du cartilage

-       stade 3 exposition de l’os, le cartilage restant attaché

-       stade 4, le clapet osseux est mobile mais en place.

-       Stade 5 le fragment est libre dans la cavité articulaire.

-       Les stades 1 et 2  ne nécessitent qu’un traitement médical. Les trois autres nécessitent une arthroscopie.

-       Le pronostic dépend de l’état de la niche d’ostéochondrite et de ses facultés de cicatrisation. L’arthroscopie ne semble pas avoir à long terme de meilleurs résultats que la chirurgie ouverte, toutefois elle permet une hospitalisation plus courte et des suites immédiates bien plus confortables pour le patient.

-       Par voie postéro externe on a un abord direct  sur la niche qui va être avivée et fraisée afin de permettre à un tissu cicatriciel de remplir la niche. Le corps étranger sera extrait.

LES PATHOLOGIES SYNOVIALES 

Leur place dans la stratégie thérapeutique des rhumatismes inflammatoires est actuellement plus précise. Elles ne doivent pas être proposées trop tard et doivent être associées aux synoviorthèses chimiques ou isotopiques. Leur place, dans les indications thérapeutiques, dépend un peu des équipes rhumatologiques. Les nouveaux traitements de fond des rhumatismes inflammatoires rendent les gestes arthroscopiques de moins en moins nécessaires.

Les Arthrites Septiques

L’utilisation d’une synovectomie arthroscopique avec lavage articulaire permet des prélèvements de qualité tant au  niveau liquidien que synovial, nécessaires à la mise en route d’un traitement antibiotique adapté. Elle va éviter les cloisonnements source de chronicité et de raideurs .

Pour certaines chondrocalcinoses, pseudo septiques, la synovectomie reste un traitement de choix en raison de l’importance des dépôts de fibrine.

La synovite villonodulaire siège de manière exceptionnelle au coude et son traitement comporte une synovectomie arthroscopique aussi complète que possible avant une synoviorthèse isotopique. Sa réalisation est délicate car la synoviale s’étend souvent dans les tissus avoisinants, enrobant les structures vasculo-nerveuses, ce qui rend le geste périlleux. On est dans ces cas souvent conduits à associer un abord mixte arthroscopique et chirurgical

La résection synoviale présente un intérêt majeur dans les arthropathies hémophiliques. Toutefois leur réalisation nécessite un environnement spécialisé .

Les Coincements de franges

Décrits initialement en 1988 par Clarke, les coincements postéro externes, se manifestent par des douleurs lors des sports de lancer, ou lors d’épicondylalgies post contusion directe.

Le diagnostic sera affirmé par la clinique associée à une imagerie qui montre la présence d’une frange de gros volume. L’ intra-articulaire de Xylocaïne fait disparaître les douleurs confirmant l’étiologie intra-articulaire. En cas d’échec d’une intra articulaire stricte d’Hexacétonide de Triamcinolone, on proposera la résection de la frange synoviale .

LES FRACTURES

Le traitement des fractures du bec coronoïdien peut nécessiter l’ablation du fragment antérieur à l’origine de douleurs voire de blocages. Son repositionnement sous scopie reste délicat. La réduction de la fracture du capitulum peut être assistée sous scopie

Dans les fractures de la tête radiale, l’arthroscopie permet de retirer les corps étrangers libres et d’évaluer l’état des surfaces articulaires avant une réduction à foyer ouvert ou à foyer fermé. Cette réduction effectuée avec un brochage des fragments, permet de contrôler la bonne réduction du foyer de fracture.

LES EPICONDYLITES

En cas d’échec du traitement médical, le traitement endoscopique de l’épicondylite est proposé par certaines équipes. La section des tendons extenseurs se fait sous contrôle endoscopique dans le tissu sous-cutané.

Les suites en sont simples et l’avantage est qu’avec des voies d’abord limitées   les risques de lésions des rameaux cutanés nerveux sont en théorie plus faibles qu’avec une technique classique.

D’autres utilisent une procédure plus classique avec un examen intra-articulaire et dissection par l’intérieur des épicondyliens et section sous contrôle arthroscopique.

Ces techniques séduisantes doivent être évaluées pour en connaître l’avantage sur les techniques classiques.

LES HYGROMAS

Le traitement endoscopique a été proposé dans les hygromas post-traumatiques avec plus de succès que dans les bursites inflammatoires ou goutteuses.

La technique en est simple, sous anesthésie loco régionale, par trois voies d’abord, le tissu pathologique va être réséqué en respectant le tissu adipeux sous-cutané. Dans les suites, l’injection de Xylocaïne adrénalinée permet de limiter le saignement et les douleurs post opératoires.  Un pansement faiblement compressif est conseillé pendant les deux premières semaines.

Si le temps opératoire est semble t il plus long que dans la technique classique, les suites sont plus courtes et plus simples dans les séries rapportées.

OSTEOME OSTEOIDE

La résection sous arthroscopie d’un ostéome ostéoïde a été rapportée. Il s’agit là d’une pathologie exceptionnelle donc d’un geste lui aussi rarissime.

CONCLUSIONS

Le champ d’investigation des arthroscopies du coude bien que limité, s’élargit et se précise d’autant que l’instrumentation s’adapte aux impératifs de cette articulation qui reste délicate à aborder.

BIBLIOGRAPHIE

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3 - Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, Goldman B. Elbow arthroscopy: a new technique. Arthroscopy 1989;5:222-224.

4 - Baker CL, Shalvoy RM. The prone position for elbow arthroscopy. Clin Sports Med 1991;10:623-628.

5 - Andrews JR, Carson WG. Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy 1985;1:97-107.

6 - Verhaar J, VanMameren H, Brandsma A. Risks of neurovascular injury in elbow arthroscopy: starting anteromedially or anterolaterally? Arthroscopy 1991;7:287-290.

7 – Clarke R. Symptomatic, latéral synovial fringe (plica) of the elbow joint. Arthroscopy 1988 ; 4 : 112-116

8 - Lynch GJ, Meyers NF, Whipple TL, et al. Neurovascular anatomy and elbow arthroscopy: inherent risks. Arthroscopy 1986; 2:191-197.

9 – Krijnen MR, Lim L, WillemsWJ. Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum : Report of 5 females athletes. Arthroscopy. 2003 Feb ;19(2) :210-4.

10 – Kaminsky SB, Baker CL.Lateral Epicondylitis of the elbow. Sports Med and Arthroscopy Review 2003 Vol 11, n°1,63-70

 

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