Mon guide médical
Les traitements
Arthroscopie de cheville
Technique de base, indications et suites post opératoires classiques immédiates
ARTHROSCOPIE DE LA CHEVILLE : TECHNIQUE (JPB )
1 - CONDITIONS GENERALES
Anesthésie
- générale
- locorégionale: péri durale ou rachi anesthésie
- locale rarement
Mode d'installation
Le patient est en decubitus dorsal, un garrot est placé à la racine du membre, gonflé pendant l'intervention .
La cuisse est maintenue par un étau surélevé, la table haute cassée à 90° autorisant une flexion de presque 90°.
Certains utilisent la table non cassée, le membre inférieur en extension. Parfois pour une exploration exclusive de la chambre postérieure, le patient est en décubitus ventral
Opérateur
Il est assis face a la cheville, exerçant sur l'articulation les mouvements nécessaires, l'aide maintiendra la cheville lors de certains gestes
La distraction peut être:
- manuelle par un aide dans axe, en varus, en valgus, en flexion extension
- par un système par sangles autorisant mobilisation et traction
- par une broche transcalcanéenne, autorisant les mouvements de flexion extension et le varus valgus
- par un distracteur de cheville, interdisant les mouvements secondaires et alourdissant les suites.
Je préfère les distractions non invasives qui sont aussi efficaces que les broches et distracteurs chirurgicaux et qui procurent des suites plus simples .
Rôle de l'aide
- indispensable pour les chevilles serrées
- maintient la position favorable durant l'intervention
2 - ANATOMIE
Repères cutanées
Ils seront marqués au crayon dermographique
- malléoles
- auvent tibial
- astragale
- tendons : extenseur commun,
extenseur propre
jambier antérieur
achille
Rapports extra capsulaires
- paquet vasculo nerveux : antérieur
postéro-interne
- veine saphène interne
- veine et nerf saphène externe
Capsule:
Elle est épaisse et délimite une chambre antérieure et une chambre postérieure.
Le passage de l'une à l'autre ne pouvant se faire sur les cotés en raison de la proximité des insertions tibiales péronières et astragaliennes sur les faces latérales.
Il est possible grâce à la distraction de voir la chambre postérieure et parfois de passer des instruments dans cette chambre en passant par en avant.
VOIES D ABORD
Elles permettent alternativement le passage de l'arthroscope ou des instruments.
- Voie Antero externe
Siège : niveau de l'interligne
1 cm en dehors de l'extenseur commun des orteils pour éviter la branche terminale externe du musculo cutané permet une bonne vision des formations antéro internes,
- Voie Antero Interne
Siège : niveau de l'interligne
en dedans du jambier antérier, au ras du tendon
éviter le nerf et la veine saphène interne
permet une bonne vision des formations antéro externes
- Voie Postero Externe
Siège : niveau de l'interligne
au ras du tendon d'Achille
visant le centre de l'articulation
évitant le nerf et la veine saphène externe
permet une vision limitée du cul de sac postérieur, sert au passage d'instruments complémentaires
- Voie Antéro Médiale et Postéro Interne
non utilisées en raison des risques vasculaires
- Voie Trans - tendon d'Achille
ne nous parait pas être supérieure à la voie Postéro Externe et est source de complications tendineuses
EXPLORATION ENDOSCOPIQUE
Cheville à 90°
Mise en place d'une aiguille en intra articulaire au niveau des repères de la voie antero externe
Distension de la cavité avec 10 à 20 cc de serum physiologique, le reflux confirme le siège intra articulaire.
L 'incision se fait en regard du point de ponction de la peau et des plans capsulaires dans le sens des fibres de la capsule pour éviter toute dilacération avec une lame de 11.
Mise en place de la gaine de 5 mm de l'arthroscope avec le mandrin pointu pour la peau et les tissus sous cutanés puis avec le mandrin mousse pour pénétrer dans la cavité articulaire suivant une direction d'abord d'avant en arrière et de dehors en dedans puis progressivement de dehors en dedans, quasi parallèle à l'interligne tibio astragalien.
L'arthroscope classique foroblique à 30° est le plus souvent utilisé. Certains disposent d'une optique de petit diamètre 2,5 mm qui permet de se glisser entre les surfaces articulaires pour explorer la cavité postérieure de l'articulation en conservant une voie d'abord antérieure classique.
Une optique à 70° permet une meilleure exploration des rampes.
L'utilisation de la voie antero interne se fait suivant la même procedure avec de plus un repérage par trans illumination qui permet d'éviter les veines superficielles.
Une des voies sert pour la vision , la voie contro latérales sert au passage des instruments comme le plus souvent la voie postéro externe.
Par la voie antero externe
L'arthroscope est poussé de dehors en dedans en suivant l'interligne tibio tarsien jusqu'a la malléole interne puis descend dans la rampe interne en déroulant la berge interne de l'astragale et en descendant jusqu'au col de l'astragale.
Les mouvements de flexion extension et les mouvements forcés en valgus amélioreront la vision des formations intra articulaires sans toutefois autoriser une vision complète de la poulie astragalienne en dépit d'une distraction efficace
Par la voie antéro interne
En poussant le scope de dedans en dehors, on suit l'interligne tibio astragalien pour atteindre la péronéo tibiale inférieure, l'angle externe de la poulie astragalienne, l'interligne péronéo astragalien, la rampe externe, le col de l'astragale.
Le varus forcé permet une exploration de la face inférieure du pilon tibial et des 2/3 antérieur du poulie astragalienne
Dans les cas favorables, l'arthroscope peut pénétrer dans l'espace tibio astragalien et permettre une exploration de la quasi totalité de la surface de la poulie astragalienne.
Par la Voie Postéro Externe
Exploration limitée de la chambre postérieure
surtout utilisée pour une instrumentation complémentaire
DIFFICULTES
- Parfois la présence d'une synoviale hypertrophique mécanique ou inflammatoire nécessite un nettoyage au résecteur mécanique ou shaver.
- L'étroitesse de la cavité limite le champ de vision surtout dans les chevilles arthrosiques ou des sportifs. La partie centrale de l'articulation et de la poulie peut être difficile à voir en dépit de distraction importante.
- Dans tous les cas la vision de la partie antéro interne da la cavité articulaire reste moins facile que la région antéro externe en raison de la plus grande laxité en varus forcé qui autorise dans les cas favorables de faire pénétrer l'arthroscope dans l'espace tibio astragalien.
GESTES THERAPEUTIQUES
- Lavage Articulaire
présente comme dans les autres articulations un intérêt limité mais certain
- Biopsie Synoviale et Synovectomie
Une biopsie dirigée, complétée ou non d'une synovectomie au résecteur, autorise l'ablation de la synoviale pathologique et de tumeurs synoviales localisées
- Arthrolyse
Elle comprend la resection d'ostéophytes antérieurs tibiaux et astragaliens ( foot), la résection de brides post opératoires, d'adhérences des rampes dans les suites des entorses, le traitement des lésions cartilagineuses de la poulie astragalienne
-Ablation de corps étrangers
- chondromatose
- ostéochondromatose ++
- Traitement des lésions ostéochondrales de la poulie astragalienne L.O.D.A
Les lésions de la berge externe sont plus facilement abordables, car elles siègent sur la moitié antérieure et que l'articulation s'ouvre plus facilement en varus
L'ablation du séquestre avec émondage de la niche suivie d'une mise en décharge de 4 à 6 semaines dans les suites
les lésions de la berge interne moins fréquentes sont plus difficiles à aborder en raison de leur siège postérieur et de la moindre amplitude de la distraction en valgus
- Arthrodèse de cheville
Elle peut être assistée par l'arthroscopie
SUITES HABITUELLES
- Immédiates
On conseille un appui aidé avec glaçage pendant une dizaine de jour. Cette décharge sera plus longue dans le traitement des LODA
Une mobilisation active et auto passive est conseillée rapidement
- Secondaires
rééducation : gain d'amplitude, de force et rééducation proprioceptive
- Cas particuliers
mise en décharge : dans le traitement des lésions ostéochondrales de la poulie
dans les synovectomies étendues
COMPLICATIONS : Rares
- épanchements
- oedème sur les points d'entrée
- algodystrophie
- lésions nerveuses sensitives et névromes réversibles le plus souvents en quelques semaines à quelques mois
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Créé par : Docteur Jean Paul Bonvarlet
Carte de visite
L INFORMATION AU PATIENT EN RHUMATOLOGIE
LAVAGE ARTICULAIRE DU GENOU
Définition :
C'est une irrigation du genou avec du sérum physiologique, généralement suivie d'une injection intra-articulaire d'un anti-inflammatoire cortisonique. Ce geste est justifié dans les arthroses avec présence de liquide articulaire, dans certaines arthrites micro-cristallines, les arthrites « type rhumatisme inflammatoire ». Dans les arthrites infectieuses, en dehors des phases très précoces, il peut être discuté. Rapidement il devient très mal toléré par le patient, l’anesthésie locale étant le plus souvent inefficace. Dans ce cas, un lavage arthroscopique s ‘impose.
Le but est d’ éliminer les microparticules intra-articulaires (dépôts de fibrine, débris cartilagineux et micro calcifications) et les cytokines qui entretiennent l'inflammation
. Précautions :
. Un contrôle d’hémostase est demandé dans le bilan biologique pré lavage au cours de la consultation avec l’anesthésiste
Il est important pour le malade de signaler au médecin toute fièvre, infection et toute prise d'aspirine et d'anticoagulant dans les jours précédant l'examen.
. Déroulement :
Le lavage a lieu en salle stérile, avec des conditions d’asepsie de la chirurgie orthopédique (champs, habillage de l’opérateur, etc.)
Le patient est allongé sur le dos, la zone opératoire est rasée ou épilée, préparée par un lavage aseptique (Povidone iodée Scrub ou équivalent) avant la désinfection cutanée par un dérivé iodé. Un champ perforé est disposé permettant d’isoler la zone opératoire.
Il est pratiqué une anesthésie locale plan par plan des voies d’abord. Cette anesthésie sera complétée par une injection intra-articulaire de Xylocaïne à 1% sans Adrénaline. Quelques minutes après est introduite une aiguille de 2,7 mm reliée à la poche de sérum physiologique. Ceci permet de " gonfler " le genou. Une seconde aiguille est ensuite introduite, pour permettre l'écoulement du liquide articulaire vers l'extérieur. Durant le lavage, l’opérateur peut imprimer au genou des mouvements de flexion limités ainsi que des massages du genou pour favoriser le passage du liquide dans tous les espaces articulaires. En fin de lavage, on réalise généralement une injection de corticoïde dans l'articulation.. La fermeture de la peau est faite par sutures adhésives (Steri Strip) ou fil de suture éventuellement. Un pansement recouvrira les voies d’abord. Il sera conservé environ une semaine.
Cet examen dure généralement 30 à 45 minutes. Seule la piqûre d'anesthésie doit être ressentie par le patient.
Suites
. Le patient doit rester immobile après l'examen, il restera quelques heures allongé, avant de remarcher avec éventuellement le port d'une attelle d’immobilisation à conserver en fonction de la pathologie ayant indiqué le lavage. Parfois dans les chondrolyses une marche en appui aidé est conseillée pendant quelques semaines
Le patient reverra son opérateur ou son Rhumatologue une semaine après le lavage, pour vérification du genou
Une rare réaction douloureuse peut apparaître dans les suites immédiates.
Dr Bonvarlet